TANDA BUKTI PELAYANAN RAWAT INA

Keterangan Mengenai Penderita

1. Nama : .....................................
2. Umur : .....................................
3. Jenis Kelamin : .....................................
4. Nomor Telepon/ HP : .....................................
5. masuk Tanggal : .....................................

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

JENIS PELAYANAN Banyaknya hari rawat
I RITP .............................Hari
II PERSALINAN
- Persalinan Pervaginam Normal .............................Hari
- Persalinan Pervaginam dengan
Tindakan Emergency Dasar
- Penanganan Perdarahan Pasca
Keguguran
- Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
- Pelayanan Pra-Rujukan pada
Komplikasi Kebidanan & Neonatal

Bahwa saya benar telah mendapatkan pelayanan medis

dengan tidak membayar
Peserta/ Penderita

Tanda Tangan :
Nama :
 TANDA BUKTI PELAYANAN RAWAT INA

Keterangan Mengenai Penderita

1. Nama : .....................................
2. Umur : .....................................
3. Jenis Kelamin : .....................................
4. Nomor Telepon/ HP : .....................................
5. masuk Tanggal : .....................................

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

JENIS PELAYANAN Banyaknya hari rawat

I RITP .............................Hari
II PERSALINAN
- Persalinan Pervaginam Normal .............................Hari
- Persalinan Pervaginam dengan
Tindakan Emergency Dasar
- Penanganan Perdarahan Pasca
Keguguran
- Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
- Pelayanan Pra-Rujukan pada
Komplikasi Kebidanan & Neonatal

Bahwa saya benar telah mendapatkan pelayanan medis

dengan tidak membayar
Peserta/ Penderita

Tanda Tangan :
Nama :
 BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP/ PERSALINAN

Mengenai Penderita

6. Keluar Tanggal : ...................................

7. Rujukan Tanggal : ...................................
8. Diagnose : a .................................
b .................................

YANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Tarif (Rp) Biaya yang Diajukan Jumlah (Rp) Biaya yang Disetuji (Rp)

Jumlah

....................................... 201

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Pekkae

(..............................................)
NIP
 BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP/ PERSALINAN

Mengenai Penderita

6. Keluar Tanggal : ...................................

7. Rujukan Tanggal : ...................................
8. Diagnose : a .................................
b .................................

YANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Tarif (Rp) Biaya yang Diajukan Jumlah (Rp) Biaya yang Disetuji (Rp)

Jumlah

....................................... 201

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Pekkae

(..............................................)
NIP