Form Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SLB BHINNEKA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.UDANG GLANGGANG BEJI PASURUAN

INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PASURUAN

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : PEMDA KABUPATEN PASURUAN

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : UMAR,S.Pd
2. NIP : 19640426 200701 1 006
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata / III c
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2016
5. Tempat / Tanggal lahir : Probolinggo, tgl 26 April 1964
6. Jenis Kelamin **) : Laki - laki / Perempuan
7. Agama Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Kalikunting
RT / RW. (RK) 11 / 06
Desa / Kelurahan Tambakan
Kecamatan Bangil
Kabupaten / Kota Pasuruan
9. T.M.T Capeg : 01 Januari 2007
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I /PNS dpb.II/PNSPdpk.I/
PNSPdpk.1/PNSPdpk.II/PNSD I /PNSD I dpb.II/PNSD dpk
II/PNSD II/PNS dpb. Inst.Lain (Swasta) PNS dpk Inst.lain
(Swasta)
/PNSD dpb.pusat/PNSD dpk.Pusat

1. Status Kepegawaian **)
: Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu
/ Peg. Scorsing Cuti luar tanggung Negara ( Perusahaan
Daerah )
/ Peg. Sementa ra ( Perusahaan Daerah )
/ Peg. Bulanan ( Pens. Peg N egeri dpk Jabatan semula )

10. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 3.214.700,-

11. Besarnya Penghasilan
12. Jabatan strukturil / Fungsi
13. Jumlah keluarga yang tertanggung
14. SK. Terakhir yang dimiliki
15. Masa kerja golongan
Masa kerja keseluruhan
: Rp. 3.459.200,-
: Guru
: 1 ( Dua ) Orang
: SK IIIc No. 822.3/714/ 424.073/2016
: 13 Tahun 03 Bulan
: 21 Tahun 07 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/ Mengesahkan Pasuruan, 31 Desember 2017

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

UDASUKI,
M A R , SS.Pd., MM
. P d,M.Pd U M A R , S . P d,M.Pd
NIP. Pembina
19640426 200701 1 006 NIP. 19640426 200701 1 006
NIP : 19620807 198201 1

Catatan :
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II diperkirakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan, dpk = diperkerjaka
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SLB BHINNEKA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.UDANG GLANGGANG BEJI
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PASURUAN

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : PEMDA KABUPATEN PASURUAN

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : SALMAH,S.Pd
2. NIP : 19660620 200701 2 021
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata / III c
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2016
5. Tempat / Tanggal lahir :Pasuruan, tgl 20 Juni 1966
6. Jenis Kelamin **) : Laki - laki / Perempuan
7. Agama Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan Kakap 507
RT / RW. (RK) 11 / 06
Desa / Kelurahan Tambakan
Kecamatan Bangil
Kabupaten / Kota Pasuruan
9. T.M.T Capeg : 01 Januari 2007
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I /PNS dpb.II/PNSPdpk.I/
PNSPdpk.1/PNSPdpk.II/PNSD I /PNSD I dpb.II/PNSD dpk
II/PNSD II/PNS dpb. Inst.Lain (Swasta) PNS dpk Inst.lain
(Swasta)
/PNSD dpb.pusat/PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu
/ Peg. Scorsing Cuti luar tanggung Negara ( Perusahaan
Daerah )
/ Peg. Sementa ra ( Perusahaan Daerah )
/ Peg. Bulanan ( Pens. Peg N egeri dpk Jabatan semula )

12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 3.116.500,-

13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.083.500,-
14. Jabatan strukturil / Fungsi : Guru
15. Jumlah keluarga yang tertanggung :-
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK IIIc No. 822.3/714/ 424.073/2016
17. Masa kerja golongan : 12 Tahun 04 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 21 Tahun 07 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/ Mengesahkan Pasuruan, 31 Desember 2017

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

U M A R , S . P d,M.Pd S A L M A H . S.Pd
NIP. 19640426 200701 1 006 NIP.19660620 200701 2 021

Catatan :
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II diperkirakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan, dpk = diperkerjakan
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SLB BHINNEKA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.UDANG GLANGGANG BEJI PASURUAN
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PASURUAN

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : PEMDA KABUPATEN PASURUAN

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : LULUK LUBADAH,S.Sos.I
2. NIP : 19790819 200604 2 025
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda / III c
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 April 2013
5. Tempat / Tanggal lahir : PASURUAN, tgl 19 Agustus 1979
6. Jenis Kelamin **) : Laki - laki / Perempuan
7. Agama Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Kalikunting
RT / RW. (RK) 11 / 06
Desa / Kelurahan Tambakan
Kecamatan Bangil
Kabupaten / Kota Pasuruan
9. T.M.T Capeg : 01 April 2006
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I /PNS dpb.II/PNSPdpk.I/
PNSPdpk.1/PNSPdpk.II/PNSD I /PNSD I dpb.II/PNSD dpk
II/PNSD II/PNS dpb. Inst.Lain (Swasta) PNS dpk Inst.lain
(Swasta)
/PNSD dpb.pusat/PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu
/ Peg. Scorsing Cuti luar tanggung Negara ( Perusahaan
Daerah )
/ Peg. Sementa ra ( Perusahaan Daerah )
/ Peg. Bulanan ( Pens. Peg N egeri dpk Jabatan semula )

18. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp.3.116.500,-

12. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.807.300,-
13. Jabatan strukturil / Fungsi : Guru
14. Jumlah keluarga yang tertanggung : 3 ( Tiga ) Orang
15. SK. Terakhir yang dimiliki : SK BERKALA/ 822.3/1838/F/424.073/2016
16. Masa kerja golongan : 12 Tahun 00 Bulan
17. Masa kerja keseluruhan : 12 Tahun 08 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/ Mengesahkan Pasuruan, 31 Desember 2017

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

U M A R , S . P d,M.Pd LULUK LUBADAH,S.SosI

NIP. 19640426 200701 1 006 NIP.19790819 200604 2 025

Catatan :
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II diperkirakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan, dpk = diperkerjakan
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SLB BHINNEKA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.UDANG GLANGGANG BEJI PASURUAN
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PASURUAN

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : UPT PENDIDIKAN KECAMATAN BEJI

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : AINUN KHOFEYAH,S.Pd
2. NIP : 19810211 201001 2 010
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Pegatur / Tk I/ II c
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 Januari 2010
5. Tempat / Tanggal lahir : Pasuruan,tgl 11 Pebruari 1981
6. Jenis Kelamin **) : Laki - laki / Perempuan
7. Agama Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan Kakap
RT/RW . 11/06
Desa/Kelurahan Tambakan
Kecamatan Bangil
Kabupaten/Kota Pasuruan
9. T.M.T Capeg : 01 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I /PNS dpb.II/PNSPdpk.I/
PNSPdpk.1/PNSPdpk.II/PNSD I /PNSD I dpb.II/PNSD dpk
II/PNSD II/PNS dpb. Inst.Lain (Swasta) PNS dpk Inst.lain
(Swasta)
/PNSD dpb.pusat/PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu
/ Peg. Scorsing Cuti luar tanggung Negara ( Perusahaan
Daerah )
/ Peg. Sementa ra ( Perusahaan Daerah )
/ Peg. Bulanan ( Pens. Peg N egeri dpk Jabatan semula )

12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 2.881.100,-,-

13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan strukturil / Fungsi
15. Jumlah keluarga yang tertanggung
16. SK. Terakhir yang dimiliki
17. Masa kerja golongan
Masa kerja keseluruhan
: Rp. 3,013.700,-
: Guru
: 3 (Tiga) Orang
: SK Berkala No. 822,2/2073/101.6.2/2018
: 17 Tahun 00 Bulan
: 17 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/ Mengesahkan Pasuruan, 31 Desember 2017

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

U M A R , S . P d,M.Pd AINUN KHOFEYAH,S.PdI

NIP. 19640426 200701 1 006 NIP. 19810211 201001 2 010

Catatan :
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II diperkirakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan, dpk = diperkerjakan