PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONEGUNU
Alamat : Jl. Drs Maoela Daud Kel. buranga
Email: puskesmasbonegunu@gmail.com Kode Pos: 93742

FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HUSNI
NIP/NRP : 19740618 1994031007
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BONEGUNU
Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ALFAA FAHMI AZIZI
Nomor Registrasi PKHI : NR144100003649
NIP/NRP : 199110272019031003
Jabatan : DOKTER UMUM
Pangkat Golongan : III/b
Unit Kerja : PUSKESMAS BONEGUNU (KABUPATEN BUTON UTARA)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Buranga, 1 November 2019

*) Kepala Dinas Kesehatan Atasan Langsung
Kab. Buton Utara Kepala Puskesmas Bonegunu

dr. H. Muhammad Kasrul, M. Kes Husni

NIP : 19600801 198903 1 007 NIP : 19740618 1994031007

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONEGUNU
Alamat : Jl. Drs Maola Daud Kel. buranga
Email: puskesmasbonegunu@gmail.com Kode Pos: 93742

FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HUSNI
NIP/NRP : 19740618 1994031007
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BONEGUNU
Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ALFAA FAHMI AZIZI
Nomor Registrasi PKHI : NR144100003649
NIP/NRP : 199110272019031003
Jabatan : DOKTER UMUM
Pangkat Golongan : III/b
Unit Kerja : PUSKESMAS BONEGUNU (KABUPATEN BUTON UTARA)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS BONEGUNU
(KABUPATEN BUTON UTARA) terhitung tanggal............................s.d........................, memiliki
pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai dokter.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Buranga, 1 November 2019

*) Kepala Dinas Kesehatan Atasan Langsung
Kab. Buton Utara Kepala Puskesmas Bonegunu

dr. H. Muhammad Kasrul, M. Kes Husni

NIP : 19600801 198903 1 007 NIP : 19740618 1994031007

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONEGUNU
Alamat : Jl. Drs Maola Daud Kel. buranga
Email: puskesmasbonegunu@gmail.com Kode Pos: 93742