Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Barat
Di
Padang

Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/Menkes/Per/V/ 2011 tentang
Registrasi, dengan data-data sebagai berikut :
Nama lengkap :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan :
Tahun lulusan :
Alamat rumah :
Telp rumah/HP :
Nama sarana :
Alamat sarana :
E-mail :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy ijasah yang dilegalisir
2. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki SIP ( Surat Ijin Praktek )
3. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika kefarmasian.
4. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 2 x 3 cm dengan latar belakang hijau, masing-masing
sebanyak 2 ( dua ) lembar.
5. Fotocopy KTP

Demikianlah atas perhatian dan bantuannya saya mengucapkan terima kasih.

Pemohon,

Pas Foto 4 x 6

( ……………………………. )