KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM D-III TEKNIK INFORMATIKA
Jl. Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 663450
Email : d3ti@mipa.uns.ac.id, website : http://d3ti.mipa.uns.ac.id

BERITA ACARA
Pada hari ini, ........ tanggal ....... bulan Agustus tahun 2016 bertempat di Program Studi
Diploma III Teknik Informatika Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas
Sebelas Maret Surakarta diadakan serah terima barang yang merupakan sumbangan dari
alumni yang diserahkan kepada Prodi Diploma III Teknik Informatika :

1. NAMA : Abdul Aziz, S.Kom., M.Cs.

NIP : 19810413 200501 1 001
JABATAN : Kepala Program Studi Diploma III Teknik Informatika
Disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

2. NAMA/NIM : Willfa Armila Puteri / M3113148 (contoh)

NAMA/NIM : ...
NAMA/NIM : ...
NAMA/NIM : ...
NAMA/NIM : ...
Disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA telah menyerahkan sumbangan berupa .........(seebutkan nama barang sesuai
kategori kemarin)..... sejumlah ...... unit kepada PIHAK PERTAMA.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

PIHAK PERTAMA
Kaprodi Diploma III Teknik
Informatika

Abdul Aziz, S.Kom., M.Cs.

NIP 19810413 200501 1 001

PIHAK KEDUA

NO NAMA LENGKAP NIM TANDA TANGAN

Halaman 1 dari 2
1 Willfa Armila Puteri (contoh) M3113148 1
2 .... ... 2
3 ..... ... 3
dst

Halaman 2 dari 2