LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Lemong Bulan

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun
Jumlah Apoteker : 1 (Satu)
Jumlah AA/D3 Farmasi : 1 (Satu)
Jumlah Dokter : 2 ( Dua )
Kabupaten/Kota : Pesisir Barat
Provinsi : : Lampung

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Injeksi pada Rerata Item / lemb
No
ISPA Non-Pneumonia Diare Myalgia ISPA
(1) (2) (3) (4)
1 72.00% 100.00% 0.00% 4

Petugas,

Irza Anisa Fitri,S.Farm., Apt

NIP 19940404202019032012
AN

: Mei
: 2019

Rerata Item / lembar Resep

Diare Myalgia Rata- rata
(5) (6) (7)
3 3 3
 LAPORAN PENGGUNAAN RESEP OBAT GENERIK

Puskesmas : Lemong
Kabupaten/Kota : Pesisir Barat
Periode :
Status Pasien : JKN
Bulan : Mei 2019

R/ OBAT
JUMLAH
NO DOKTER LEMBAR TOTAL ITEM TOTAL PERSENTASE
RESEP OBAT DALAM R/OBAT R/OBAT THD KETERANGAN
RESEP GENERIK TOTAL

1 2 3 4 5 6= 5/4 X 100 % 7

1 dr. Sherly 35 130 35 0.27 ISPA

2 dr. Sherly 3 9 3 0.33 Diare

3 dr. Sherly 25 80 25 0.31 Myalgia

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lemong Pengelola Obat

Joni Nasbar, SKM., MM Irza Anisa Fitri, S.Farm., Apt

NIP 19810117 201001 1 005 NIP 199404202019032012
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Lemong Bulan

Kabupaten : Pesisir Barat Tahun
Propinsi : Lampung

Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) ( 8)

a. Ibuprofen 200 mg 3 x 1
b. Dexsametason 3 x 1
01/04/19 1 Ny. Siti 31 thn 3 Tidak
c. Omeprazol 3 x 1
d.
a. Ibuprofen 200 mg 3 x 1
b. Omeprazol 2 x 1
02/04/19 2 Ny. Lekat H 46 thn 4 Tidak
c. Loratadine 2 x 1
d. Hidrocortison slp 2 x 1
a. Ibuprofen 200 mg 3 x 1
b. Vitamin B1 2 x 1
02/04/19 3 Ny.Tuminah 50 thn 3 Tidak
c. Amlodipin 10 mg 1 x 1
d.
a. Ibuprofen 200 mg 3 x 1
b. Omeprazol 2 x 1
02/04/19 4 Ny.Masnidar 50 thn 3 Tidak
c. Donperidon 3 x 1
d.
a. Ibuprofen 200 mg 2 x 1
b. Vitamin B1 2 x 1
02/04/19 5 Ny. Arminah 62 thn 4 Tidak
c. Metformin 2 x 1
d. Glimepirit 1 x 1
a. Vitamin B1 2 x 1
b. Ibuprofen 200 mg 2 x 1
04/04/19 6 Tn.Eliwar 45 thn 3 Tidak
c. Omeprazol 2 x 1
d.
a. Ibuprofen 200 mg 3 x 1
b. Omeprazol 2 x 1
05/04/19 7 Ny. Jupitri 55 thn 3 Tidak
c. Vitamin B1 3 x 1
d.
a. PCT 3 x 1
b. CTM 3 x 1
06/04/19 8 Ny. Yulita 35 thn 4 Tidak
c. Dexsametason 3 x 1
d. Ibuprofen 200 mg 3 x 1
a. Asamepenamat 3 x 1
06/04/19 9 Tn.Yusrono 63 thn 3 Tidak
06/04/19 9 Tn.Yusrono 63 thn 3 Tidak b. Ibuprofen 200 mg 3 x 1
c. CTM 3 X 1
a. CTM 2 x 1
b. Vitamin B6 2 x 1
08/04/19 10 Ny.Zainabun 54 thn 3 Tidak c. Ibuprofen 200 mg 2 x 1
d. Salep 24 2 x 1
e.
a. Ibuprofen 200 mg 3 x 1
09/04/19 11 Tn.Abdul 58 thn 3 Tidak b. Vitamin B1 2 x 1
c. Captopril 25mg 2 x 1
a. Ibuprofen 200 mg 3 x 1
09/04/19 12 Ny.Zunirawati 41 thn 3 Tidak b. Omeprazol 2 x 1
c. Vitamin B Complek 2 x 1
a. Omeprazol 3 x 1
b. Vitamin B1 2 x 1
10/04/19 13 Ny.Jamiati 53 thn 3 Tidak c. Ibuprofen 200 mg 3 x 1
d.
e.
a. Amlodipin 10 mg 1 x 1
b. Captopril 25 mg 2 x 1
11/04/19 14 Ny.Masnun 59 thn 5 Tidak c. Ibuprofen 200 mg 1 x 1
d. Antasida 3 x 1
e. Vitamin B1 2 x 1
a. Amoxsilin 500mg 3 x 1
b. Vitamin B1 2 x 1
16/04/19 15 Tn.Dedek 35 thn 5 Ya c. Ibuprofen 200 mg 3 x 1
d. Dexsametason 3 x 1
e. PCT 3 x 1
a. Omeprazol 2 x 1
b. Vitamin B1 2 x 1
16/04/19 16 Ny.Masduana 56 thn 3 Tidak c. Ibuprofen 200 mg 3 x 1
d.
e.
a. PCT 3 x 1
b. Vitamin B1 2 x 1
20/04/19 17 Ny.Arminah 50 thn 3 Tidak c. Metformin 500 mg 2 x 1
d.
e.
a. PCT 3 x 1
b. Antasida 3 x 1
23/04/19 18 Ny.Maryudin 49 thn 4 Tidak c. Ibuprofen 200 mg 3 x 1
d. Vitamin B complek 2 x 1
e.
 a. Metil Pretnison 3 x 1
b. Vitamin B1 2 x 1
29/04/19 19 Ny.Novi 32 thn 3 Tidak c. Ibuprofen 200 mg 2 x 1
d.
e.

Jumlah Pasien : 25
Total Item Injeksi : 0
Total Item Obat : 80
Rerata Item Obat/ Lembar Resep : 3
Persentase Injeksi (%) : 0.00 %

Petugas,

Fitriasih Ekasari, Amd.K

NIP 19810801201403200
GIA

Bulan : April
Tahun : 2019

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(9) ( 10 )

3
3
3

3
5
5
5
3
5
10

3
5
3

5
5
5
10
5
5
5

3
5
3

3
3
3
3
3
3
3
5
5
5
5
3
3
5
5
3
5
5
3
5
3

10
5
10
3
5
3
5
3
3
3
5
5
3

3
5
5

3
3
3
5
 3
5
5

Petugas,

Fitriasih Ekasari, Amd.Kep

NIP 198108012014032001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Lemong Bln

Kabupaten : Pesisir Barat Thn
Propinsi : Lampung

Jumlah Lama
Antibiotik Dosis
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Pemakai
Ya/Tidak Obat
Obat an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) ( 8) (9)

a. CTM III 3 x 1 3
b. PCT syr 3 x 1 5
02/04/19 1 An. Yasmin 1,5 Thn 4 Tidak
c. GG III 3 x 1 3
d. Prednison III 3 x 1 3
a. Amoxicillin 3 x 1 3
b. PCT 3 x 1 3
02/04/19 2 An. Maya 2,5 thn 4 Ya c. GG 3 x 1 3
d. Dexsametason 3 x 1 3
e.
a. CTM 3 x 1 3
b. Vitamin B Complek 3 x 1 3
02/04/19 3 Tn. Nazruddin 50 thn 3 Tidak
c. GG 3 x 1 3
d.
a. GG 3 x 1 3
b. Ibufropen 2 x 1 5
04/03/19 4 Ny. Apiah 35 thn 4 Tidak
c. Vitamin B1 2 x 1 5
d. Dexsametason 2 x 1 5
a. Salbutamol III 3 x 1 3
b. Dexsametason III 3 x 1 3
05/04/19 5 An. Wahyudi 7 bln 4 Tidak c. PCT syr 3 x 1 3
d. GG V 3 x 1 3
e.
a. PCT syirup 3 x 1 3
b. Amoxcillin syr 3 x 1 3
14/03/19 6 An. Nabila 3,5 thn 5 Ya c. GG IV 3 x 1 3
d. Vitamin.c III 2 x 1 5
e. CTM II 3 x 1 3
a. GG 3 x 1 3
b. Antasida 3 x 1 3
15/04/19 7 Ny. Erni S 43 thn 4 Tidak
c. Vitamin B Complex 3 x 1 3
d. PCT 3 x 1 3
a. Amoxicillin 2 x 1 5

08/03/19 8 Ny. Sumayah 50 thn 4 Ya

 b. PCT 3 x 1 3
08/03/19 8 Ny. Sumayah 50 thn 4 Ya
c. Methylprednisolone 3 x 1 3
d. Ranitidine 2 x 1 5
a. PCTsyr 3 x 1 3
b. GG III 3 x 1 3
c. Ctm III 3 x 1 3
16/04/19 9 Nn. Azia 3 bln 5 Tidak
d. Dexsametason III 3 x 1 3
e. Vitamin c III 3 x 1 3
f.
a. PCT syr 3 x 1 3
b. CTM IV 3 x 1 3
16/04/19 10 An. Vaura 1 thn 5 Tidak c. Dexsametason IV 3 x 1 3
d. GG IV 3 x 1 3
e. Vitamin.C IV 3 x 1 3
a. Ciprofloxacin 2 x 1 5
b. GG 3 x 1 3
20/04/19 11 Tn. Darwin 50 thn 4 Ya
c. Dexsametason 3 x 1 3
d. Vitamin B Complex 3 x 1 3
a. GG 3 x 1 3
b. CTM 3 x 1 3
22/04/19 12 Tn.Muali S 37 thn 3 Tidak c. Dexsametason 3 x 1 3
d.
e.
a. PCT syirup 3 x 1 3
b. GG VIII 3 x 1 3
23/04/19 13 An. Nizroni 4 thn 3 Tidak c. Vitamin B Complek 3 x 1 3
d.
e.
a. Amoxsillin 3 x 1 3
b. PCT 3 x 1 3
24/04/19 14 Tn. Saripudin 29 thn 4 Ya
c. GG 3 x 1 3
d. Dexsametason 3 x 1 3
a. GG 3 x 1 3
b. CTM 3 x 1 3
24/04/19 15 Tn. Yanto 60 thn 4 Tidak c. PCT 3 x 1 3
d. Pretnison 3 x 1 3
e.
a. Amoxsillin 3 x 1 3
b. PCT 3 x 1 3
27/04/19 16 Ny.Sonera wati 38 thn 3 Ya c. GG 3 x 1 3
d.
e.
a. Amoxsillin Syr 3 x 1 3

27/04/19 17 An.Rendi F 11 bln 4 Ya

 b. GG II 3 x 1 3
27/04/19 17 An.Rendi F 11 bln 4 Ya c. PCT Syr 3 x 1 3
d. CTM II 3 x 1 3
e.
a. Amoxsillin 3 x 1 3
b. GG 3 x 1 3
27/04/19 18 Ny. Siti H 31 3 Ya c. Dexsametason 3 x 1 3
d.
e.
a. PCT Syr 3 x 1 3
b. CTM II 3 x 1 3
29/04/19 19 An. Ahmad 7 bln 3 Tidak c. GG II 3 x 1 3
d.
e.
a. Amoxicillin syrup 3 x 1 3
b. CTM IV 3 x 1 3
29/04/19 20 An. Nita 6 thn 5 Ya c. GG IV 3 x 1 3
d. Prednison IV 3 x 1 3
e. Salbutamol IV 3 x 1 3
a. Amoxicillin 3 x 1 3
b. GG 3 x 1 3
29/04/19 21 Tn. Tanzi 43 thn 4 Ya c. CTM 3 x 1 3
d. Vitamin B Complex 3 x 1 3
e.
a. Metformin 3 x 1 3
b. GG 3 x 1 3
29/04/19 22 Tn. Zulhafi 50 thn 4 Tidak
c. PCT 3 x 1 3
d. Vitamin B Complex 3 x 1 3
a. Ambroxol 3 x 1 3
29/04/19 23 Ny. Rohaya 49 thn 3 Tidak b. Dexamethasone 3 x 1 3
c. PCT 3 x 1 3
a. Ambroxol 3 x 1 3
b. CTM 3 x 1 3
29/04/19 24 Tn. Najib 50 thn 3 Tidak
c. PCT 3 x 1 3
d.
a. Amoxicillin 3 x 1 3
b. PCT 3 x 1 3
30/034/2019 25 An. Fia 10 thn 4 Ya
c. GG 3 x 1 3
d. Prednison 3 x 1 3
a. Amoxicillin 3 x 1 3
b. Dexamethasone 3 x 1 3
30/04/19 26 Ny. Wati 48 thn 3 Ya c. GG 3 x 1 3
d. PCT 3 x 1 3
 30/04/19 26 Ny. Wati 48 thn 3 Ya

e.
a. Amoxicillin 3 x 1 3
b. PCT 3 x 1 3
30/04/19 27 An. Aldi 21 thn 4 Ya c. Dexamethasone 3 x 1 3
d. GG 3 x 1 3
e.
a. GG 3 x 1 3
b. CTM 3 x 1 3
30/04/19 28 Ny. Miati 60 thn 4 Ya c. Vitamin B Complek 2 x 1 5
d. Amoxsilin 3 x 1 3
e.
a. PCT syr 3 x 1 3
b. GG IV 3 x 1 3
c. Amoxsilin IV 3 x 1 3
30/04/19 29 An.Amar 5.4 thn 7 Ya
d. CTM IV 3 x 1 3
e. Dexsametason IV 3 x 1 3
d. Vitamin C IV 3 x 1 3
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.

Jumlah Pasien : 29 Petugas,

Total Item Antibiotik : 15
Total Item Obat : 114
Rerata Item Obat/ Lembar Resep : 4
Persentase Antibiotik (%) : 51.72 % Fitriasih Ekasari, Amd.Kep
NIP 198108012014032001
MONIA

: April
: 2019

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 10 )
asih Ekasari, Amd.Kep
198108012014032001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

Puskesmas : Lemong Bulan : April

Kabupaten : Pesisir Barat Tahun : 2019
Propinsi : Lampung
Jumlah Lama Sesuai
Antibiotik Dosis
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

a. Zink 1 x 1 10
b. Cotri 2 x 1 5
02/04/19 1 An.Ridwan 4 thn 3 Ya
c. PCT syr 3 x 1 3
d.

Jumlah Pasien : 1
Total Item Antibiotik : 1
Total Item Obat : 3
Rerata Item Obat/ Lembar
: 3
Resep
Persentase Antibiotik (%) : 100 %

Petugas,

Fitriasih Ekasari, Amd.Kep

NIP 198108012014032001