Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang WATAMPONE

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 181011011019P000452

181011011019P000452
FKTP : DUA BOCCOE(18101101)

Kabupaten / Kota :
KAB. BONE(0330)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RSUD. TENRIAWARU BONE

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RAMADHAN Umur : 20 Tahun : 25-Dec-1998

No. Kartu BPJS : 0002404583673 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Schizophrenia (F20)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 17 October 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 17-Oct-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 14:00

SUSILAWATI, A.Md.Kep
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Jan-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RAMADHAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)