1.

Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya
obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah,
fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat
dilakukan “chin lift” atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan
nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi
dari leher.
2) Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang
terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan
karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi : fungsi yang baik dari
paru, dinding dada dan diafragma.
3) Circulation dan hemorrhage control
a) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan
oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan
informasi mengenai keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan
nadi.
b) Kontrol Perdarahan
4) Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
5) Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
b. Pengkajian sekunder
1) Identitas : nama, usia, jenis kelamin, kebangsaan/suku, berat badan, tinggi
badan, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, anggota keluarga, agama.
2) Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian,
status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah
kejadian.
3) Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia,
cara berjalan tidak tegang.
4) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
5) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan
impulsif.
6) Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
7) Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami
gangguan fungsi.
8) Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope,
kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan
penglihatan seperti ketajaman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental,
konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.
9) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
10) Pernafasan
Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh
hiperventilasi nafas berbunyi)
11) Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
 Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak,
tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan
dalam regulasi suhu tubuh.
12) Interaksi sosial
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-
ulang, disartria.

2. Analisa data
No Data Fokus Etiologi Diagnosa

1 DS : - Cidera kepala Ketidakefektifan

perfusi jaringan
DO : - Cidera Otak primer
otak
Kontusio cerebri

Kerusakan sel otak

Gangguan autoregulasi

Aliran darah keotak 

gangguan metabolism

Asam laktat 

Oedem otak

2 DS : Cidera kepala Ketidak efektifan

1. Dispnea bersihan jalan
Cidera otak sekunder nafas
DO:
1. Suara napas tambahan Kerusakan Sel otak 
2. Perubahan pada irama dan
 frekuensi pernapasan  rangsangan simpatis
3. Batuk tidak ada atau tidak efektif
4. Sianosis  tahanan vaskuler
Sistemik & TD 
5. Kesulitan untuk berbicara
6. Penurunan suara napas
 tek. Hidrostatik
7. Ortopnea
8. Gelisah kebocoran cairan kapiler
9. Sputum berlebihan
10. Mata terbelalak oedema paru

Penumpukan
cairan/secret

Difusi O2 terhambat

3 DS : Cidera kepala Ketidakefektifan

1. Perubahan sensasi pola nafas
DO: Cidera otak sekunder

1. Perubahan karakteristik kulit

Kerusakan Sel otak 
2. Perubahan tekanan darah pada
ekstremitas
 rangsangan simpatis
3. Klaudikasi
4. Kelambatan penyembuhan  tahanan vaskuler
5. Nadi arteri lemah Sistemik & TD 
6. Edema
7. Tanda human positif  tek. Hidrostatik

8. Kulit pucat saat elevasi, dan tidak

kebocoran cairan kapiler
kembali saat diturunkan
9. Diskolorasi kulit oedema paru
10. Perubahan suhu kulit
11. Nadi lemah atau tidak teraba cardiac output 
4 DS :- Cidera kepala Kerusakan
DO : integritas jaringan
1. Kerusakan pada lapisan kulit Terjadi benturan benda kulit
asing
2. Kerusakan pada permukaan kulit
3. Invasi struktur tubuh Teradapat luka di kepala

Rusaknya bagian kulit

3. Diagnose
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
c. Ketidakefektifan pola nafas
d. Kerusakan integritas jaringan kulit
 4. Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan perfusi NOC: perfusi jaringan: cerebral NIC: Monitor tekanan intra kranial
jaringan otak
Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam 1. berikan informasi kepada keluarga/
DS:
masalah teratasi dengan kriteria hasil: orang penting lainnya
No Skala Awal Akhir 2. monitor status neurologis
DO:
3. periksa pasien terkait ada tidaknya
1 TD sistolik dan diastolik
kaku kuduk
2 Bruit pembuluh darah besar 4. bberikan antibiotik
5. sesuaikan kepala tempat tidur
3 Hipotensi ortostatik
untuk mengoptimalkan perfusi
4 Berkomunikasi dengan serebral.
jelas dan sesuai dengan usia 6. Beritahu dokter untuk peningkatan
serta kemampuan TIK yang tidak bereaksi sesuai
peraturan perawatan.
5 Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
kognitif

6 Menunjukkan memori
jangkan panjang dan saat
 ini

7 Mengolah informasi

8 Membuat keputusan yang

tepat

Indikator:
1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan
2 Ketidakefektifan bersihan NOC: status pernapasan: ventilasi NIC: manajemen jalan napas
jalan nafas nafas
1. posisiskan klien untuk
DS: Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24 jam
memaksimalkan ventilasi
1.Dispnea masalah teratasi dengan kriteria hasil:
2. lakukan penyedotan melalui
DO:
endotrakea dan nasotrakea
1. Suara napas tambahan No Skala Awal Akhir
3. kelola nebulizer ultrasonik
2. Perubahan pada irama
1 Kemudahan bernapas 4. posisikan untuk meringankan
dan frekuensi
sesak napas
pernapasan 2 Frekuensi dan irama
5. monitor status pernapasan dan
3. Batuk tidak ada atau pernapasan
oksigenasi
 tidak efektif 3 Pergerakan sputum keluar
4. Sianosis dari jalan napas
5. Kesulitan untuk
4 Pergerakan sumbatan
berbicara
keluar dari jalan napas
6. Penurunan suara napas
7. Ortopnea Indikator:
8. Gelisah 1. gangguan eksterm
9. Sputum berlebihan 2. berat
10. Mata terbelalak 3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan
3 Ketidakefektifan pola nafas NOC: status pernapasan: ventilasi NIC: manajemen jalan napas
DS:
1. posisiskan klien untuk
1.Dispnea Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24 jam
memaksimalkan ventilasi
DO: masalah teratasi dengan kriteria hasil:
2. lakukan penyedotan melalui
1. Suara napas tambahan
endotrakea dan nasotrakea
2. Perubahan pada irama No Skala Awal Akhir
3. kelola nebulizer ultrasonik
dan frekuensi
1 Kemudahan bernapas 4. posisikan untuk meringankan
pernapasan
sesak napas
3. Batuk tidak ada atau 2 Frekuensi dan irama
5. monitor status pernapasan dan
tidak efektif pernapasan
oksigenasi
4. Sianosis
 5. Kesulitan untuk 3 Pergerakan sputum keluar
berbicara dari jalan napas
6. Penurunan suara napas
4 Pergerakan sumbatan
7. Ortopnea
keluar dari jalan napas
8. Gelisah
9. Sputum berlebihan Indikator:
10. Mata terbelalak 1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan
4 Kerusakan integritas NOC: intergritas jaringan: kulit dan membran NIC: perawatan luka tekan
jaringan kulit mukosa
1. monitor warna, suhu, udem,
kelembaban dan kondisi area
DS:- Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam
sekitar luka
DO: masalah teratasi dengan kriteria hasil:
2. lakukan pembalutan dengan tepat
1. Kerusakan pada lapisan
3. berikan obat-obat oral
kulit No Skala Awal Akhir
4. monitor adanya gejala infeksi di
2. Kerusakan pada
1 Suhu, elastisitas, hidrasi area luka
permukaan kulit
dan sensasi 5. ubah posisi setiap 1-2 jam sekali
3. Invasi struktur tubuh
untuk mencegah penekanan
6. gunakan tempat tidur khusus anti
 2 Perfusi jaringan
7.
3 Keutuhan kulit
8.
4 Eritema kulit sekitar
dekubitus
monitor status nutrisi
pastikan bahwa pasien mendapat
diet tinggi kalori tinggi protein.

5 Luka berbau busuk

6 Granulasi

7 Pembentukan jaringan
parut

8 Penyusutan luka

Indikator:

1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan