LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

DAN PENERIMAAN

BANTUAN PENGADAAN
BUKU KOLEKSI PERPUSTAKAAN
TAHUN ANGGARAN 2019

SD
NEGERI .......................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................
Jabatan : Kepala SD Negeri ............................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Sekolah : SD Negeri ............................................
Kecamatan : ............................................
Jenis Bantuan : Pengadaan Buku Koleksi Perpustakaan SD Tahun 2019

Sehubungan dengan SD Negeri ............................................ Kecamatan ............................................

menerima bantuan berupa Pengadaan Buku Koleksi Perpustakaan SD Tahun 2019 yang bersumber dari Dana
Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan Tahun Ajaran 2019 maka kami menyatakan sanggup untuk :

1. Membentuk Panitia Pemeriksaan dan Penerima Barang di sekolah yang ditetapkan oleh Surat Keputusan
dan Daftar Hadir Serta Berita Acara
2. Mendokumentasikan Hasil Pemeriksaan Barang dalam bentuk foto barang dan kegiatan pemeriksaan
3. Menginventariskan seluruh Buku yang telah diterima sebagai aset negara
4. Melaporkan Hasil Pemeriksaan kepada Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten OKU Timur melalui PPTK kegiatan
5. Memanfaatkan secara optimal seluruh Bantuan yang diterima
6. Memelihara/merawat dengan sebaik-baiknya seluruh bantuan yang diterima

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipedomani dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala SD Negeri ............................................,

.............................................
NIP. .............................................
 POTO COPY

BERITA ACARA SERAH TERIMA

(BAST) DARI PENYEDIA

....................................................

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI .......................................
.................................................... ....................................................
...................................................................................................

KEPUTUSAN KEPALA SD NEGERI .......................................

NOMOR : ....................................................

PENUNJUKAN PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA BARANG

PENGADAAN BUKU KOLEKSI PERPUSTAKAAN SD TAHUN 2019
MELALUI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) BIDANG PENDIDIKAN
TAHUN ANGGARAN 2019
KEPALA SD NEGERI .......................................

Menimbang a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu sarana dan prasarana pendidikan untuk memenuhi
tuntutan Pendidikan yang bermutu.
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu diatur dan ditetapkan Kepala SD
Negeri ............................................ tentang Penunjukan Panitia Pemeriksa dan Penerima
Barang Pengadaan Buku Koleksi Perpustakaan SD Tahun 2019 melaui Dana Alokasi
Khusus Tahun 2019

Mengingat 1. Keputusan Presiden RI Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 1201, Tambahan Lembaran Negara
RI Nomor 4330);
2. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
3. Peraturan Pemerintah Nomor 70 Tahun 2012 tentang Perubahan kedua atas Peraturan
Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah.
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 141 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis
Dana Alokasi Khusus Fisik Tahun Anggaran 2019

M EMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menunjuk Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang SD
Negeri ............................................ Tahun Anggaran 2019, sesuai dengan Daftar
Lampiran yang merupakan suatu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan
keputusan ini.

KEDUA : Tugas dan Tanggung Jawab Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang sebagaimana
Diktum Pertama Keputusan ini adalah sebagai berikut :
1. Memeriksa/meneliti dan menerima barang sesuai dengan Standar/Spesifikasi
pengadaan barang/jasa Peningkatan Mutu Pendidikan;
 2. Membuat Berita Acara hasil pemeriksaan dan penerimaan serta kesimpulan
akhir dari hasil pemeriksaan / penelitian;
3. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan barang
4. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala SD
Negeri ............................................

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana Diktum Pertama, Panitia bertanggung jawab
Kepada Kepala SD Negeri ............................................

KEEMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai berakhirnya
kegiatan Pengadaan Buku Koleksi Perpustakaan SD Tahun 2019 Tahun Anggaran
2019, dengan ketentuan bilamana di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penunjukan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ............................................
Pada tanggal : ....................................................

Kepala SD Negeri ............................................,

.............................................
NIP. .............................................

Lampiran : Surat Keputusan

Kepala SD Negeri ............................................
Nomor : ....................................................
Tanggal : ....................................................

DAFTAR PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA BARANG

 PENGADAAN BUKU KOLEKSI PERPUSTAKAAN SD TAHUN 2019
TAHUN ANGGARAN 2018

JABATAN DALAM
NO NAMA / NIP KETERANGAN
SEKOLAH KEPANITIAAN

.............................................
Kepala Sekolah Penanggungjawab
1 NIP. .............................................

....................................................
Guru Ketua
2 NIP. ....................................................

....................................................
Guru Anggota
3 NIP. ....................................................

....................................................
4 Guru Anggota
NIP. ....................................................

Kepala SD Negeri ............................................,

.............................................
NIP. .............................................

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI .......................................
.................................................... ....................................................
...................................................................................................
 DAFTAR HADIR PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA BARANG
PENGADAAN BUKU KOLEKSI PERPUSTAKAAN SD TAHUN 2019
TAHUN ANGGARAN 2019

JABATAN DALAM
NO NAMA / NIP TANDA TANGAN
SEKOLAH KEPANITIAAN

.............................................
Kepala Sekolah Penanggungjawab
1 NIP. ............................................. 1

....................................................
Guru Ketua
2 NIP. .................................................... 2

....................................................
Guru Anggota
3 NIP. .................................................... 3

....................................................
4 Guru Anggota 4
NIP. ....................................................

............................................, ............................................
........
Kepala SD Negeri ............................................,

.............................................
NIP. .............................................

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI .......................................
.................................................... ....................................................
...................................................................................................
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSA DAN PENERIMA BARANG
Nomor : ....................................................

Pada hari ini .................................................... .................................................... Kami selaku Panitia Pemeriksaan

dan Penerima Barang berdasarkan Surat Keputusan Kepala SD Negeri ............................................ Nomor :
.................................................... Tanggal ...................................................., telah memeriksa Pengadaan Buku
Koleksi Perpustakaan SD Tahun 2019 dari .................................................... telah diperiksa dengan hasil baik,
cukup (daftar terlampir) sesuai dengan spesifikasi teknis yang dipersyaratkan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang,

1. ............................................. ………………………………
NIP. .............................................

2. .................................................... ………………………………
NIP. ....................................................

3. .................................................... ……………………………...
NIP. ....................................................

4 .................................................... ………………………………
NIP. ....................................................

POTO DOKUMENTASI
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN
PAKET PEKERJAAN
PENGADAAN BUKU KOLEKSI PERPUSTAKAAN SD TAHUN 2019
POTO 213
Menggunakan kertas poto,
gunting dan di tempel di sini
 POTO DOKUMENTASI
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN
PAKET PEKERJAAN
PENGADAAN BUKU KOLEKSI PERPUSTAKAAN SD TAHUN 2019

POTO 56
Menggunakan
POTOkertas
4 poto,
gunting
Menggunakan
dan di tempel
kertas poto,
di sini
gunting dan di tempel di sini
 POTO DOKUMENTASI
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN
PAKET PEKERJAAN
PENGADAAN BUKU KOLEKSI PERPUSTAKAAN SD TAHUN 2019

POTO 879
Menggunakan kertas poto,
gunting dan di tempel di sini