PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CANTIGI
Jln. Raya Cantigi Kulon Kec. CantigiKab.Indramayu Kode Pos 45251
Hotline HP : 087828998466 Email : puskesmas_Cantigi@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CANTIGI

NOMOR : 440/ /PKM-CTG/ /2018

TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS CANTIGI,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang

berkualitas di puskesmas, diperlukan penulisan rekam
medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis
yang sesuai standar perlu adanya pembatasan akses
kepada petugas maupun karyasiswa, hak akses
mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan keamanan
informasi, ketentuan keabsahan tiap pasien mempunyai
satu rekam medis dan metode identifikasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Cantigi tentang Pengelolaan rekam medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
269 / MENKES/PER/II/2008 Tentang Rekam Medias;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CANTIGI

TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS;

KESATU : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan

klinis di UPTD Puskesmas Cantigi mendapatkan nomor
rekam medis di pelayanan pendaftaran;
KEDUA : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap
isi rekam medis pasien, sistem pengkodean, penyimpanan
dan dokumentasi rekam medis sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau kesalahan didalamnya, akan diadakan
 perbaikan/perubahan;

Ditetapkan di Indramayu
Pada Tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS CANTIGI,

WARNO

LAMPIRAN: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CANTIGI

 NOMOR : 440/ /PKM-CTG/ /2018
TANGGAL :
TENTANG : PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS CANTIGI

1. Akses rekam medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan
identifikasi terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses
terhadap isi rekam medis pasien.

DAFTAR TENAGA YANG MEMILIKI AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No Tenaga Kesehatan UPTD Puskesmas Tugas

Cantigi
1 Pendaftaran Petugas loket Mengisi form Rekam medis
untuk pasien baru
2 Rekam medis Tenaga Kesehatan -Pelayanan rekam medis
lama dan menyimpan
kembali ke rak rekam
medis
-Mengantarkan rekam
medis ke ruangan
pelayanan
3 Medis Dokter Umum Pelayanan di Ruang
Pemeriksaan Umum/
Ruang Tindakan
4 Paramedis Perawat Pelayanan di Ruang
Pemeriksaan Umum/
Ruang Tindakan
Bidan Pelayanan di KIA/MTBS
5 Kesehatan Sanitarian Pelayanan di Ruang
Masyarakat sanitasi
6 Gizi Nutrisionis / Pelayanan di ruang gizi
prtugas yang telah
mengikuti
pelatihan

2. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas

pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.

3. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai

berikut :
a. Dua digit pertama :Kode desa/wilayah
b. Satu digit kedua :Huruf pertama nama Kepala Keluarga
c. enam digit Ketiga :Nomor urut rekam medis
adapun dua digit kode desa/wilayah adalah sebagai berikut :
01 desa Cangkring
02 desa cantigi Kulon
03 desa Cantigi Wetan
04 desa Panyingkiran Kidul
05 desa Panyingkiran Lor
06 desa Lamarantarung
07 desa Cemara
08 Luar Wilayah
 contoh :
01 A 000010 : desa Cangkring , Kepala Keluarganya Ahmad,
nama pasien kifli, nomor urut rekam medis 000010.

4. Cara identitas pasien dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien, alamat/tempat tinggal,
tanggal lahir pasien, dan nomor rekam medis.

5. Rekam medis pasien rawat jalan

a. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat.
b. Setelah batas waktu 2 tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis.
c. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis
tersebut.

6. Isi rekam medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah
milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah
milik pasien.

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Pemeriksaan Umum, Pelayanan

KIA/KB, MTBS/MTBM
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen
tentang:
a) identitas pasien, data imunisasi, dan alergi
b) tanggal kunjungan dan poli tujuan
c) anamnesa (subjektif)
d) pemeriksaan fisik
e) diagnosis/masalah;(Assesment)
f) terapi, ESO, dan tindakan (Planning)
g) rencana pemeriksaan penunjang
h) rencana edukasi
i) rencana rujukan
j) tandatangan pemeriksa dan pasien

B. Rekam Medis Ruang tindakan

1) Identitas pasien;
2) Label triase
3) Anamnesa
4) Vital sign
5) Pemeriksaan Head to toe
6) Diagnosis (datang dan pulang)
7) Terapi
8) Keadaan pulang
9) Catatan dokter dan catatan perawat

C. Rekam medis Poned

1) identitas pasien
2) ringkasan masuk
3) anamnesa (subjektif)
4) pemeriksaan fisik, Obstetric dan Ginecologi (objektif)
5) diagnosis/masalah;(Assesment)
6) tindakan dan terapi
 7) informed consent
8) resume pasien
9) rencana edukasi
10) patograf
11) tandatangan pemeriksa

7. Pendelegasian membuat rekam medis

Selain dokter yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien
dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian
secara tertulis dari dokter yang menjalankan praktik kedokteran.

8. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

a. Rekam medis diambil petugas rekam medis dari ruangan
b. Rekam Medis yang sudah terkumpul di pendaftaran dipisahkan.
c. Rekam Medis yang sudah dipisahkan sesuai kode wilayah asal
Pasien di simpan di lemari sesuai asal wilayah pasien dengan
disusun sesuai nomor urut rekam medis.
d. Rekam medis pasien setelah 2 tahun dari kedatangan pasien yang
terakhir di Puskesmas dinyatakan sebagai Rekam Medis Non Aktif,
sedangkan Rekam medis Non Aktif disimpan di gudang
e. Setelah 2 tahun non aktif Rekam Medis pasien dapat dimusnahkan.
f. Pemusnahan Rekam Medis dengan cara dibakar dan menggunakan
Berita Acara Pemusnahan.

9. Rekam medis pasien memiliki satu rekam medis di masukan kedalam

family folder dan disimpan pada rak penyimpanan di loket pendaftaran.

10. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti
setiap enam bulan oleh tim mutu pmkp.

11. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan
resume atau ringkasan perawatan pasien berupa hasil pemeriksaan
dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

12. Jika ada pihak luar yang membutuhkan akses terhadap rekam medis
harus membuat permohonan secara tertulis dan mendapat persetujuan
dari kepala puskesmas, sesuai proseduryang berlaku. Pihak luar
tersebut wajib menjaga kerahasiaan yang diberikan adalah resume
medis. Jika ada pihak dalam yang membutuhkan rekam medis harus
dikembalikan 1x24 jam, rekam medis tidak boleh dibawa keluar
Puskesmas.

KEPALA UPTD PUSKESMAS CANTIGI

WARNO