(

Laporan Evaluasi Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pusri periode Juli s/d September 2017
1. HASIL KEGIATAN
2. Indikator Area Manajemen

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JUL AGUS SEP

Angka ketidakpatuhan
1. dokter mengikuti 2% 0% 0% 0% Tercapai
formularium RS
Pelaporan dilakukan secara online
Ketepatan waktu laporan Maksimal
2. 100% 100% 100% oleh rekam medik ke situs dinas
RS (RL) tanggal 10
kesehatan secara berkala
Angka kejadian petugas
3. 0% 0% 0% 0% Tercapai
kesehatan tertusuk jarum
Utilisasi hemodialisa rawat
4. inap untuk pasien diagnosa 100% 100% 100% 100% Tercapai
awal GGK endstage
Survei kepuasan pelanggan
5. > 70% 96,54% Tercapai
terhadap IGD
6. Tingkat kepuasan staff RS > 90% 80% 96% 96% Tercapai
Laporan bulanan 10 besar
7. 100% 100% 100% 100% Tercapai
penyakit rawat inap dan
 rawat jalan
Laporan keuangan : Return
8. >1 4.00
On Investment (ROI)

KNC / KTD di lingkungan

9. 0 kasus 2 kasus 0 kasus 1 kasus Belum Tercapai
Rumah Sakit

2. Indikator Area Klinis

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JUL AGUS SEP

Angka kelengkapan
pengkajian awal
1. 100% 96,2% Belum Tercapai
keperawatan dan kebidanan
di ruang rawat inap
Angka terjadinya kerusakan
2. <5% 0,05% 0,06% 0,09% Tercapai
sampel darah
Tidak adanya kejadian
3. kesalahan pemberian label 100% 100% 100% 100% Tercapai
radiologi
Tidak adanya kejadian
tertinggalnya benda asing
4. 100% 100% 100% 100% Tercapai
pada tubuh pasien setelah
dilakukan tindakan operasi
Angka penggunaan
5. <2% 0% 0% 0% Tercapai
antibiotik ganda polifarmasi
 pada rawat inap
Laporan kejadian nyaris
6. cidera mengenai kesalahan 0% 0% 0% 0% Tercapai
penyerahan obat pada pasien
Angka kejadian pasien pasca
pembiusan waktu
7. meninggalkan RR ke rawat 100% 100% 100% 100% Tercapai
inap sesuai dengan Aldrette
Score
Insiden kejadian reaksi
8. < 0,01% 0% 0% 0% Tercapai
transfusi
Angka kejadian RM lebih
9. 0% 0,08% 0,05% 0,03% Belum Tercapai
dari satu
Angka penggunaan APD
10. 100% 100% 100% 100% Tercapai
saat bertugas

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JUL AGUS SEP

1. Ketepatan identifikasi pasien 100% 100% 100% 100% Tercapai

Peningkatan komunikasi efektif
Belum
2. dengan menggunakan teknik 100% 99,95% 99,96% 99,97%
Tercapai
TUBAK
3. Peningkatan keamanan obat yang 100% 69,05% 76,28% 76,28% Belum
 perlu diwaspadai (high alert Tercapai
medications)

Kepastian tepat lokasi, tepat Belum

4. 100% 87,5% 89,6% 88,27%
prosedur, tepat pasien operasi Tercapai
Pengurangan risiko infeksi terkait Belum
5. 100% 76,44% 76,2% 81,22%
pelayanan kesehatan (HH) Tercapai
Belum
6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100% 99,93% 99,8% 98%
Tercapai

4. Indikator International Library

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JUL AGUS SEP

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

1. dalam 24 jam setelah pasien tiba di 100% 100% 100% 100% Tercapai
RS
Pemberian antitrombotik pada pasien
2. 100% 100% 100% 100% Tercapai
stroke iskemik ketika pulang
Angka pemberian ACEI atau ARB
3. pada pasien gagal jantung ketika 100% 100% 100% 100% Tercapai
pulang
Tidak adanya kejadian pasien jatuh
4. yang berakibat kecacatan atau 100% 100% 100% 100% Tercapai
kematian
5. Pemberian antibiotik profilaksis 1 100% 100% 100% 100% Tercapai
 jam sebelum prosedur bedah kolon

5. Kejadian Tidak Diharapkan

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JUL AGUS SEP

1. Insiden reaksi transfusi < 0,01% 0% 0% 0% Tercapai

Semua reaksi obat tidak diharapkan
2. yang serius, jika terjadi sesuai definisi 0% 0% 0% 0% Tercapai
ditetapkan di Rumah Sakit
Tidak adanya kejadian kesalahan
3. pemberian obat pada pasien selama 0% 0% 0% 0% Tercapai
perawatan
Semua ketidakcocokan (discrepancy)
4. antara diagnosa medik pra dan post 0% 0% 0% 0% Tercapai
operasi
KTD salah penempatan endotrakeal
5. 0% 0% 0% 0% Tercapai
tube

Belum
6. Pasien jatuh di rawat inap 0 kasus 0 kasus 0 kasus 1 kasus
Tercapai
6. Indikator PPI

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JUL AGUS SEP

1. Angka infeksi jarum infus (phlebitis) 5% 0% 0% 0% Tercapai

Angka infeksi saluran kemih (ISK)
2. <3% 0% 0% 0% Tercapai
nosokomial
3. Infeksi daerah operasi (IDO) 2% 0% 0% 0% Tercapai
Angka pneumonia pada pasien dengan
4. <5,3% 0% 0% 0% Tercapai
ventilator

1. II. ANALISA DATA

Capaian indikator mutu area manajemen bulan Juli – September 2017 dapat digambarkan dengan grafik sbb :
A. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar yaitu :
1. KNC / KTD di lingkungan Rumah Sakit

1. Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar yaitu :

Angka kelengkapan pengkajian awal keperawatan dan kebidanan di ruang rawat inap.
 2. Angka kejadian RM lebih dari satu.

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang belum memenuhi standar yaitu :

1. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK

2. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

3. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

4. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (HH)

5. Pengurangan risiko pasien jatuh
Laporan Evaluasi Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pusri periode April s/d Juni 2017
HASIL KEGIATAN
1. Indikator Area Manajemen

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
APR MEI JUN

Angka ketidakpatuhan dokter

1. 2% 0% 0% 0% Tercapai
mengikuti formularium RS
Pelaporan dilakukan secara online
Ketepatan waktu laporan RS Maksimal
2. 100% 100% 100% oleh rekam medik ke situs dinas
(RL) tanggal 10
kesehatan secara berkala
Angka kejadian petugas
3. 0% 0% 0% 0% Tercapai
kesehatan tertusuk jarum
Utilisasi hemodialisa rawat
4. inap untuk pasien diagnosa 100% 100% 100% 100% Tercapai
awal GGK endstage
Survei kepuasan pelanggan
5. > 70% 77,18% Tercapai
terhadap IGD
6. Tingkat kepuasan staff RS > 90% 84% 96% 96% Tercapai
Laporan bulanan 10 besar
7. penyakit rawat inap dan rawat 100% 100% 100% 100% Tercapai
jalan
Laporan keuangan : Return On
8. >1 3.00 3.00 4.00 Tercapai
Investment (ROI)
 KNC / KTD di lingkungan
9. 0 kasus 0 kasus 0 kasus 0 kasus Tercapai
Rumah Sakit

2. Indikator Area Klinis

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
APR MEI JUN

Angka kelengkapan
pengkajian awal
1. keperawatan dan 100% 95,1% Belum Tercapai
kebidanan di ruang rawat
inap
Angka terjadinya
2. <5% 0,07% 0,06% 0,09% Tercapai
kerusakan sampel darah
Tidak adanya kejadian
3. kesalahan pemberian label 100% 100% 100% 100% Tercapai
radiologi
Tidak adanya kejadian
tertinggalnya benda asing
4. 100% 100% 100% 100% Tercapai
pada tubuh pasien setelah
dilakukan tindakan operasi
Angka penggunaan
antibiotik ganda
5. <2% 0% 0% 0% Tercapai
polifarmasi pada rawat
inap
Laporan kejadian nyaris
6. 0% 0% 0% 0% Tercapai
cidera mengenai kesalahan
 penyerahan obat pada
pasien
Angka kejadian pasien
pasca pembiusan waktu
7. meninggalkan RR ke rawat 100% 100% 100% 100% Tercapai
inap sesuai dengan
Aldrette Score
Insiden kejadian reaksi
8. < 0,01% 0% 0% 0% Tercapai
transfusi
Angka kejadian RM lebih
9. 0% 0,13% 0,13% 0,19% Belum Tercapai
dari satu
Angka penggunaan APD
10. 100% 100% 100% 100% Tercapai
saat bertugas

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
APR MEI JUN

Ketepatan identifikasi
1. 100% 100% 100% 100% Tercapai
pasien
Peningkatan komunikasi
efektif dengan
2. 100% 98,7% 96% 85% Belum Tercapai
menggunakan teknik
TUBAK
3. Peningkatan keamanan 100% 78,1% 85% 85% Belum Tercapai
 obat yang perlu diwaspadai
(high alert medications)
Kepastian tepat lokasi,
4. tepat prosedur, tepat pasien 100% 93,7% 86,4% 81,2% Belum Tercapai
operasi
Pengurangan risiko infeksi
5. terkait pelayanan 100% 75,4% 76,1% 81,2% Belum Tercapai
kesehatan (HH)
Pengurangan risiko pasien
6. 100% 100% 65,2% 63,3% Belum Tercapai
jatuh

4. Indikator International Library

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
APR MEI JUN

Pemberian Aspirin pada

1. pasien AMI dalam 24 jam 100% 100% 100% 100% Tercapai
setelah pasien tiba di RS
Pemberian antitrombotik
2. pada pasien stroke iskemik 100% 100% 100% 100% Tercapai
ketika pulang
3. Angka pemberian ACEI 100% 100% 100% 100% Tercapai
 atau ARB pada pasien
gagal jantung ketika
pulang
Tidak adanya kejadian
pasien jatuh yang
4. 100% 100% 100% 100% Tercapai
berakibat kecacatan atau
kematian
Pemberian antibiotik
5. profilaksis 1 jam sebelum 100% 100% 100% 100% Tercapai
prosedur bedah kolon

5. Kejadian Tidak Diharapkan

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
APR MEI JUN

1. Insiden reaksi transfusi < 0,01% 0% 0% 0% Tercapai

Semua reaksi obat tidak
diharapkan yang serius, jika
2. 0% 0% 0% 0% Tercapai
terjadi sesuai definisi
ditetapkan di Rumah Sakit
3. Tidak adanya kejadian 0% 0% 0% 0% Tercapai
 kesalahan pemberian obat pada
pasien selama perawatan
Semua ketidakcocokan
4. (discrepancy) antara diagnosa 0% 0% 0% 0% Tercapai
medik pra dan post operasi
KTD salah
5. 0% 0% 0% 0% Tercapai
penempatan endotrakeal tube
6. Pasien jatuh di rawat inap 0 kasus 0 kasus 0 kasus 0 kasus Tercapai

6. Indikator PPI

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
APR MEI JUN

Angka infeksi jarum infus

1. 5% 0% 0% 0% Tercapai
(phlebitis)
Angka infeksi saluran kemih
2. <3% 0% 0% 0% Tercapai
(ISK) nosokomial
3. Infeksi daerah operasi (IDO) 2% 0% 0% 0% Tercapai
 Angka pneumonia pada pasien
4. <5,3% 0% 0% 0% Tercapai
dengan ventilator

ANALISA DATA
Capaian indikator mutu area manajemen bulan April – Juni 2017 dapat digambarkan dengan grafik sbb :
A. Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar yaitu :
1. Angka kelengkapan pengkajian awal keperawatan dan kebidanan di ruang rawat inap

2. Angka kejadian no RM lebih dari satu

B. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang belum mencapai standar :

1. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK

2. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

3. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

4. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (HH)

5. Pengurangan risiko pasien jatuh

Laporan Evaluasi Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pusri periode Januari s/d Maret 2017
HASIL KEGIATAN
1. Indikator Area Manajemen

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JAN FEB MAR

Angka ketidakpatuhan dokter

1. 2% 0% 0% 0,02% Tercapai
mengikuti formularium RS
Pelaporan
dilakukan
secara online
Ketepatan waktu laporan RS Maksimal oleh rekam
2. 100% 100% 100%
(RL) tanggal 10 medik ke situs
dinas
kesehatan
secara berkala
Angka kejadian petugas
3. 0% 0% 0% 0% Tercapai
kesehatan tertusuk jarum
Utilisasi hemodialisa rawat inap
4. untuk pasien diagnosa awal 100% 100% 100% 100% Tercapai
GGK endstage
Survei kepuasan pelanggan
5. > 70% 79,81% Tercapai
terhadap IGD
6. Tingkat kepuasan staff RS > 90% 96% 96% 96% Tercapai
Laporan bulanan 10 besar
7. penyakit rawat inap dan rawat 100% 100% 100% 100% Tercapai
jalan
8. Laporan keuangan : Return On >1 2.00 3.00 3.00 Tercapai
 Investment (ROI)

KNC / KTD di lingkungan Belum

9. 0 kasus 0 kasus 1 kasus 0 kasus
Rumah Sakit Tercapai

2. Indikator Area Klinis

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JAN FEB MAR

Angka kelengkapan pengkajian awal

Belum
1. keperawatan dan kebidanan di ruang 100% 92,8%
Tercapai
rawat inap
Angka terjadinya kerusakan sampel
2. <5% 0,07% 0,08% 0,05% Tercapai
darah
Tidak adanya kejadian kesalahan
3. 100% 100% 100% 100% Tercapai
pemberian label radiologi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya
4. benda asing pada tubuh pasien 100% 100% 100% 100% Tercapai
setelah dilakukan tindakan operasi
Angka penggunaan antibiotik ganda
5. <2% 0% 0% 0,06% Tercapai
polifarmasi pada rawat inap
Laporan kejadian nyaris cidera
6. mengenai kesalahan penyerahan obat 0% 0% 0% 0% Tercapai
pada pasien
Angka kejadian pasien pasca
7. 100% 100% 100% 100% Tercapai
pembiusan waktu meninggalkan RR
 ke rawat inap sesuai dengan Aldrette
Score
8. Insiden kejadian reaksi transfusi < 0,01% 0% 0% 0% Tercapai
Belum
9. Angka kejadian RM lebih dari satu 0% 0% 0,02% 0,02%
Tercapai
Angka penggunaan APD saat
10. 100% 100% 100% 100% Tercapai
bertugas

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JAN FEB MAR

Belum
1. Ketepatan identifikasi pasien 100% 99,2% 100% 100%
Tercapai
Peningkatan komunikasi efektif
Belum
2. dengan menggunakan teknik 100% 93,3% 94,7% 98,9%
Tercapai
TUBAK
Peningkatan keamanan obat yang
Belum
3. perlu diwaspadai (high alert 100% 86% 83,3% 82,9%
Tercapai
medications)

Kepastian tepat lokasi, tepat Belum

4. 100% 95% 78,7% 100%
prosedur, tepat pasien operasi Tercapai
Pengurangan risiko infeksi terkait Belum
5. 100% 76,9% 75,9% 78,6%
pelayanan kesehatan (HH) Tercapai
6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100% 92,7% 100% 72,2% Belum
 Tercapai

4. Indikator International Library

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JAN FEB MAR

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

1. dalam 24 jam setelah pasien tiba di 100% 100% 100% 100% Tercapai
RS
Pemberian antitrombotik pada pasien
2. 100% 100% 100% 100% Tercapai
stroke iskemik ketika pulang
Angka pemberian ACEI atau ARB
3. pada pasien gagal jantung ketika 100% 100% 100% 100% Tercapai
pulang
Tidak adanya kejadian pasien jatuh
4. yang berakibat kecacatan atau 100% 100% 100% 100% Tercapai
kematian
Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam
5. 100% 100% 100% 100% Tercapai
sebelum prosedur bedah kolon

5. Kejadian Tidak Diharapkan

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JAN FEB MAR

1. Insiden reaksi transfusi < 0,01% 0% 0% 0% Tercapai

Semua reaksi obat tidak diharapkan
2. 0% 0% 0% 0% Tercapai
yang serius, jika terjadi sesuai definisi
 ditetapkan di Rumah Sakit
Tidak adanya kejadian kesalahan
3. pemberian obat pada pasien selama 0% 0% 0% 0% Tercapai
perawatan
Semua ketidakcocokan (discrepancy)
4. antara diagnosa medik pra dan post 0% 0% 0% 0% Tercapai
operasi
KTD salah penempatan endotrakeal
5. 0% 0% 0% 0% Tercapai
tube

Belum
6. Pasien jatuh di rawat inap 0 kasus 0 kasus 1 kasus 0 kasus
Tercapai

6. Indikator PPI

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JAN FEB MAR

1. Angka infeksi jarum infus (phlebitis) 5% 0% 0,74% 0% Tercapai

Angka infeksi saluran kemih (ISK)
2. <3% 0% 0% 0% Tercapai
nosokomial
Belum
3. Infeksi daerah operasi (IDO) 2% 2,6% 0% 0%
Tercapai
Angka pneumonia pada pasien dengan
4. <5,3% 0% 0% 0% Tercapai
ventilator
ANALISA DATA
Capaian indikator mutu area manajemen bulan Januari – Maret 2017 dapat digambarkan dengan grafik sbb :
A. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar yaitu :
 KNC / KTD di lingkungan Rumah Sakit

B. Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar yaitu :

1. Angka kelengkapan pengkajian awal keperawatan dan kebidanan di ruang rawat inap

2. Angka kejadian RM lebih dari satu.

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang belum mencapai standar :

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (HH)

6. Pengurangan risiko pasien jatuh

 Laporan Evaluasi Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pusri periode Oktober s/d Desember 2017
HASIL KEGIATAN
1. Indikator Area Manajemen

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
OKT NOP DES

Angka ketidakpatuhan dokter

1. 2% 0,020% 0,021% 0,043% Tercapai
mengikuti formularium RS
Pelaporan
Ketepatan waktu laporan RS Maksimal dilakukan
2. 100% 100% 100%
(RL) tanggal 10 secara online
oleh rekam
 medik ke
situs dinas
kesehatan
secara berkala
Angka kejadian petugas
3. 0% 0% 0% 0% Tercapai
kesehatan tertusuk jarum
Utilisasi hemodialisa rawat inap
4. untuk pasien diagnosa awal 100% 100% 100% 100% Tercapai
GGK endstage
Survei kepuasan pelanggan
5. > 70% 91,7% Tercapai
terhadap IGD
6. Tingkat kepuasan staff RS > 90% 92% 96% 92% Tercapai
Laporan bulanan 10 besar
7. penyakit rawat inap dan rawat 100% 100% 100% 100% Tercapai
jalan
Laporan keuangan : Return On
8. >1 7.50 7.50 7.50 Tercapai
Investment (ROI)

KNC / KTD di lingkungan Belum

9. 0% 0 KTD 1 KTD 0 KTD
Rumah Sakit Tercapai

2. Indikator Area Klinis

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
OKT NOP DES

1. Angka kelengkapan pengkajian 100% 95% Belum

 awal keperawatan dan kebidanan di Tercapai
ruang rawat inap
Angka terjadinya kerusakan sampel
2. <5% 0,07% 0,07% 0,06% Tercapai
darah
Tidak adanya kejadian kesalahan
3. 100% 100% 100% 100% Tercapai
pemberian label radiologi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya
4. benda asing pada tubuh pasien 100% 100% 100% 100% Tercapai
setelah dilakukan tindakan operasi
Angka penggunaan antibiotik ganda
5. <2% 0,60% 0,30% 0,39% Tercapai
polifarmasi pada rawat inap
Laporan kejadian nyaris cidera
6. mengenai kesalahan penyerahan 0% 0% 0% 0% Tercapai
obat pada pasien
7. Insiden kejadian reaksi transfusi < 0,01% 0% 0% 0% Tercapai
Belum
8. Angka kejadian RM lebih dari satu 0% 0,01% 0,02% 0,01%
Tercapai
Angka penggunaan APD saat Belum
9. 100% 92,92% 92,92% 100%
bertugas Tercapai
Angka kejadian pasien pasca
pembiusan waktu meninggalkan RR
10. 100% 100% 100% 100% Tercapai
ke rawat inap sesuai dengan
Aldrette Score

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

 CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
OKT NOP DES

1. Ketepatan identifikasi pasien 100% 100% 100% 100% Tercapai

Peningkatan komunikasi efektif
Belum
2. dengan menggunakan teknik 100% 100% 95,9% 95,8%
Tercapai
TUBAK
Peningkatan keamanan obat yang
Belum
3. perlu diwaspadai (high alert 100% 97,2% 69% 77%
Tercapai
medications)

Kepastian tepat lokasi, tepat Belum

4. 100% 92,5% 92,5% 96,7%
prosedur, tepat pasien operasi Tercapai
Pengurangan risiko infeksi terkait Belum
5. 100% 73,5% 76,9% 76,9%
pelayanan kesehatan (HH) Tercapai
Belum
6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100% 100% 64,4% 63,3%
Tercapai

4. Indikator International Library

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
OKT NOP DES

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

1. dalam 24 jam setelah pasien tiba di 100% 100% 100% 100% Tercapai
RS
Pemberian antitrombotik pada pasien
2. 100% 100% 100% 100% Tercapai
stroke iskemik ketika pulang
 Angka pemberian ACEI atau ARB
3. pada pasien gagal jantung ketika 100% 100% 100% 100% Tercapai
pulang
Tidak adanya kejadian pasien jatuh
4. yang berakibat kecacatan atau 100% 100% 100% 100% Tercapai
kematian
Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam
5. 100% 100% 100% 100% Tercapai
sebelum prosedur bedah kolon

5. Kejadian Tidak Diharapkan

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
OKT NOP DES

1. Insiden reaksi transfusi < 0,01% 0% 0% 0% Tercapai

Semua reaksi obat tidak diharapkan
2. yang serius, jika terjadi sesuai definisi 0% 0% 0% 0% Tercapai
ditetapkan di Rumah Sakit
Tidak adanya kejadian kesalahan
3. pemberian obat pada pasien selama 0% 0% 0% 0% Tercapai
perawatan
Semua ketidakcocokan (discrepancy)
4. antara diagnosa medik pra dan post 0% 0% 0% 0% Tercapai
operasi
KTD salah penempatan endotrakeal
5. 0% 0% 0% 0% Tercapai
tube
6. Pasien jatuh di rawat inap 0% 0 kasus 1 kasus 0 kasus Belum
 Tercapai

6. Indikator PPI

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
OKT NOP DES

1. Angka infeksi jarum infus (phlebitis) 5% 1,8% 1,09% 1,16% Tercapai

Angka infeksi saluran kemih (ISK)
2. <3% 0% 0% 0% Tercapai
nosokomial
3. Infeksi daerah operasi (IDO) 2% 0% 0% 0% Tercapai
Angka pneumonia pada pasien
4. <5,3% 0% 0% 0% Tercapai
dengan ventilator
II. ANALISA DATA
Capaian indikator mutu area manajemen bulan Oktober – Desember 2016 dapat digambarkan dengan grafik sbb :
A. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar yaitu :
1. KNC / KTD di lingkungan Rumah Sakit

B. Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar yaitu :

1. Angka kelengkapan pengkajian awal keperawatan dan kebidanan di ruang rawat inap
2. Angka kejadian RM lebih dari satu

3. Angka penggunaan APD saat bertugas

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang belum mencapai standar :

1. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK
2. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

3. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

4. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (HH)

5. Pengurangan risiko pasien jatuh

Laporan Evaluasi Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pusri periode Juli s/d September 2016
HASIL KEGIATAN
Indikator Area Manajemen

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JUL AGUS SEP

Angka ketidakpatuhan dokter

1. 2% 0,08% 0,07% 0,08% Tercapai
mengikuti formularium RS
 Pelaporan
dilakukan
secara online
Ketepatan waktu laporan RS Maksimal oleh rekam
2. 100% 100% 100%
(RL) tanggal 10 medik ke situs
dinas
kesehatan
secara berkala
Angka kejadian petugas
3. 0% 0% 0% 0% Tercapai
kesehatan tertusuk jarum
Utilisasi hemodialisa rawat inap
4. untuk pasien diagnosa awal 100% 100% 100% 100% Tercapai
GGK endstage
Survei kepuasan pelanggan
5. > 70% 92,4% Tercapai
terhadap IGD
6. Tingkat kepuasan staff RS > 90% 88% 92% 96% Tercapai
Laporan bulanan 10 besar
7. penyakit rawat inap dan rawat 100% 100% 100% 100% Tercapai
jalan
Laporan keuangan : Return On
8. >1 9.00 9.00 9.00 Tercapai
Investment (ROI)

KNC / KTD di lingkungan Belum

9. 0% 1 KTD 0 KTD 0 KTD
Rumah Sakit Tercapai

Indikator Area Klinis

 CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JUL AGUS SEP

Angka kelengkapan pengkajian awal

Belum
1. keperawatan dan kebidanan di ruang 100% 91,8%
Tercapai
rawat inap
Angka terjadinya kerusakan sampel
2. <5% 0,07% 0,06% 0,07% Tercapai
darah
Tidak adanya kejadian kesalahan
3. 100% 100% 100% 100% Tercapai
pemberian label radiologi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya
4. benda asing pada tubuh pasien 100% 100% 100% 100% Tercapai
setelah dilakukan tindakan operasi
Angka penggunaan antibiotik ganda
5. <2% 1,13% 0,75% 0,71% Tercapai
polifarmasi pada rawat inap
Laporan kejadian nyaris cidera
6. mengenai kesalahan penyerahan obat 0% 0% 0% 0% Tercapai
pada pasien
7. Insiden kejadian reaksi transfusi < 0,01% 0% 0% 0% Tercapai
8. Angka kejadian RM lebih dari satu 0% 0% 0% 0% Tercapai
Angka penggunaan APD saat Belum
9. 100% 92,9% 95,2% 100%
bertugas Tercapai
Angka kejadian pasien pasca
10. pembiusan waktu meninggalkan RR 100% 100% 100% 100% Tercapai
ke rawat inap sesuai dengan Aldrette
 Score

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JUL AGUS SEP

Belum
1. Ketepatan identifikasi pasien 100% 100% 97,9% 97,5%
Tercapai
Peningkatan komunikasi efektif
Belum
2. dengan menggunakan teknik 100% 90% 94% 94,8%
Tercapai
TUBAK
Peningkatan keamanan obat yang
Belum
3. perlu diwaspadai (high alert 100% 73,8% 79,3% 87,5%
Tercapai
medications)

Kepastian tepat lokasi, tepat Belum

4. 100% 82% 80% 95,8%
prosedur, tepat pasien operasi Tercapai
Pengurangan risiko infeksi terkait Belum
5. 100% 64,8% 58,6% 79,8%
pelayanan kesehatan (HH) Tercapai
Belum
6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100% 80% 80% 90,2%
Tercapai

Indikator International Library

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JUL AGUS SEP

1. Pemberian Aspirin pada pasien AMI 100% 100% 100% 100% Tercapai
 dalam 24 jam setelah pasien tiba di
RS
Pemberian antitrombotik pada pasien
2. 100% 100% 100% 100% Tercapai
stroke iskemik ketika pulang
Angka pemberian ACEI atau ARB
3. pada pasien gagal jantung ketika 100% 100% 100% 100% Tercapai
pulang
Tidak adanya kejadian pasien jatuh
4. yang berakibat kecacatan atau 100% 100% 100% 100% Tercapai
kematian
Pemberian antibiotik profilaksis 1
5. 100% 100% 100% 100% Tercapai
jam sebelum prosedur bedah kolon

Kejadian Tidak Diharapkan

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JUL AGUS SEP

1. Insiden reaksi transfusi < 0,01% 0% 0% 0% Tercapai

Semua reaksi obat tidak diharapkan
2. yang serius, jika terjadi sesuai definisi 0% 0% 0% 0% Tercapai
ditetapkan di Rumah Sakit
Tidak adanya kejadian kesalahan
3. pemberian obat pada pasien selama 0% 0% 0% 0% Tercapai
perawatan
4. Semua ketidakcocokan (discrepancy) 0% 0% 0% 0% Tercapai
 antara diagnosa medik pra dan post
operasi
KTD salah penempatan endotrakeal
5. 0% 0% 0% 0% Tercapai
tube
6. Pasien jatuh di rawat inap 0% 0% 0% 0% Tercapai

Indikator PPI

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JUL AGUS SEP

1. Angka infeksi jarum infus (phlebitis) 5% 0,59% 1,9% 1,7% Tercapai

Angka infeksi saluran kemih (ISK)
2. <3% 0% 0% 0% Tercapai
nosokomial
3. Infeksi daerah operasi (IDO) 2% 0% 3,7% 0,4% Tercapai
Angka pneumonia pada pasien
4. <5,3% 0% 0% 0% Tercapai
dengan ventilator

1. ANALISA DATA
Capaian indikator mutu area manajemen bulan Juli – September 2016 dapat digambarkan dengan grafik sbb :
A. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar yaitu :
1. KNC / KTD di lingkungan Rumah Sakit
 B. Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar yaitu :
1. Angka kelengkapan pengkajian awal keperawatan dan kebidanan di ruang rawat inap

2. Angka penggunaan APD saat bertugas

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang belum mencapai standar :

1. Ketepatan identifikasi pasien.

2. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (HH)

6. Pengurangan risiko pasien jatuh

Laporan Evaluasi Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pusri periode April s/d Juni 2016
Indikator Area Manajemen
 CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
APR MEI JUN

Angka ketidakpatuhan dokter

1. 2% 0,0001% 0,0818% 0,1539% Tercapai
mengikuti formularium RS
Pelaporan
dilakukan
secara online
oleh rekam
Ketepatan waktu laporan RS Sebelum
2. 100 % 100% 100% medik ke
(RL) tanggal 10
situs dinas
kesehatan
secara
berkala
Angka kejadian petugas
3. 0% 0% 0% 0% Tercapai
kesehatan tertusuk jarum
Utilisasi hemodialisa rawat inap
4. untuk pasien diagnosa awal 100% 100% 100% 100% Tercapai
GGK endstage
Survei kepuasan pelanggan
5. > 70% 90,26% Tercapai
terhadap IGD
6. Tingkat kepuasan staff RS > 90% 88% 96% 100% Tercapai
Laporan bulanan 10 besar
7. penyakit rawat inap dan rawat 100% 100% 100% 100% Tercapai
jalan
8. Laporan rutin dari keuangan >1 6,27 6,64 7,50 Tercapai
 yaitu Return of Investment
Hasil pemantauan KNC dan
KTD di seluruh unit yang Belum
9. 0% 1 KTD 0 KTD 1 KTD
dilaporkan dalam laporan Tercapai
bulanan.

Indikator Area Klinis

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
APR MEI JUN

Angka kelengkapan pengkajian

Belum
1. awal keperawatan dan kebidanan 100% 87,4%
Tercapai
di ruang rawat inap
Angka terjadinya kerusakan
2. <5% 0,08% 0,06% 0,09% Tercapai
sampel darah
Tidak adanya kejadian kesalahan
3. 100% 100% 100% 100% Tercapai
pemberian label radiologi
Tidak adanya kejadian
tertinggalnya benda asing pada
4. 100% 100% 100% 100% Tercapai
tubuh pasien setelah dilakukan
tindakan operasi
Angka penggunaan antibiotik Belum
5. <2% 4% 3,324% 2,11%
ganda polifarmasi pada rawat inap Tercapai
Laporan kejadian nyaris cidera
Belum
6. mengenai kesalahan penyerahan 0% 0% 0% 0,002%
Tercapai
obat pada pasien, reaksi obat
7. Insiden kejadian reaksi transfusi 0,01% 0% 0% 0% Tercapai
Angka kejadian RM lebih dari Belum
8. 0% 0% 0,00009% 0,0001%
satu Tercapai
Angka penggunaan APD saat Belum
9. 100% 70,88% 73,64% 78,01%
melaksanakan tugas Tercapai
Angka kejadian pasien pasca
pembiusan meninggalkan ruang
10. 100% 100% 100% 100% Tercapai
pulih sadar dari RR ke rawat inap
sesuai dengan aldrette score
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
APR MEI JUN

Belum
1. Ketepatan identifikasi pasien 100% 95% 100% 100%
Tercapai
Peningkatan komunikasi efektif
Belum
2. dengan menggunakan teknik 100% 91,9% 100% 92,1%
Tercapai
TUBAK
Peningkatan keamanan obat yang
Belum
3. perlu diwaspadai (high alert 100% 82,9% 80% 82,1%
Tercapai
medications)
Kepastian tepat lokasi, tepat Belum
4. 100% 85% 80% 100%
prosedur, tepat pasien operasi Tercapai
Pengurangan risiko infeksi terkait Belum
5. 100% 44,7% 63,7% 64,8%
pelayanan kesehatan Tercapai
 Belum
6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100% 80% 80% 82,5%
Tercapai
Indikator International Library

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
APR MEI JUN

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

1. dalam 24 jam setelah pasien tiba di 100% 100% 100% 100% Tercapai
RS
Pemberian antitrombotik pada pasien
2. 100% 100% 100% 100% Tercapai
stroke iskemik ketika pulang
Angka pemberian ACEI atau ARB
3. pada pasien gagal jantung ketika 100% 100% 100% 100% Tercapai
pulang
Tidak adanya kejadian pasien jatuh
4. yang berakibat kecacatan atau 100% 100% 100% 100% Tercapai
kematian
Pemberian antibiotik profilaksis 1 Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
5. 100% Tercapai
jam sebelum prosedur bedah kolon Kasus Kasus Kasus
Kejadian Tidak Diharapkan

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
APR MEI JUN

1. Insiden reaksi transfusi 0% 0% 0% 0% Tercapai

Semua reaksi obat tidak diharapkan 0,002%
2. 0% 0% 0% Belum tercapai
yang serius, jika terjadi sesuai (1 kasus)
 definisi ditetapkan di Rumah Sakit
Tidak adanya kejadian tertinggalnya
3. benda asing pada tubuh pasien 100% 100% 100% 100% Tercapai
setelah operasi
Semua ketidakcocokan (discrepancy)
4. antara diagnosa medik pra dan post 0% 0% 0% 0% Tercapai
operasi
KTD salah penempatan endotrakeal
5. 0% 0% 0% 0% Tercapai
tube
Pasien jatuh selama di lingkungan Belum
6. 0% 1 kasus 0% 0%
rumah sakit Tercapai
Indikator PPI

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
APR MEI JUN

1. Angka infeksi jarum infus (phlebitis) 5% 2,02% 2,6% 2,21% Tercapai

2. Infeksi aliran darah primer (IADP) 0% 0% 0% 0% Tercapai
Angka infeksi saluran kemih (ISK)
3. 0% 0% 0% 0% Tercapai
nosokomial
Belum
4. Infeksi daerah operasi (IDO) 2% 0% 2,1% 0%
Tercapai
Angka pneumonia pada pasien
5. 0% 0% 0% 0% Tercapai
dengan ventilator
ANALISA DATA
Capaian indikator mutu area manajemen bulan April – Juni 2016 dapat digambarkan dengan grafik sbb :
 A. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar yaitu :
1. Hasil Pemantauan KNC dan KTD di seluruh unit yang dilaporkan dalam laporan bulan

B. Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar yaitu :

1. Angka kelengkapan pengkajian awal keperawatan dan kebidanan di ruang rawat inap

2. Angka penggunaan antibiotik ganda polifarmasi pada rawat inap

3. Laporan kejadian nyaris cidera mengenai kesalahan penyerahan obat pada pasien, reaksi obat

4. Angka kejadian RM lebih dari satu

5. Angka penggunaan APD saat melaksanakan tugas

 C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang belum mencapai standar :
1. Ketepatan identifikasi pasien

2. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

 .
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan risiko pasien jatuh

 D. Kejadian Tidak Diharapkan
1. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi ditetapkan di Rumah Sakit

2. Pasien jatuh selama di lingkungan rumah sakit

E. Indikator PPI
1. Infeksi daerah operasi (IDO)

Laporan Evaluasi Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pusri periode Januari s/d Maret 2016

Indikator Area Manajemen

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JAN FEB MAR

1. Angka ketidakkepatuhan dokter mengikuti 0% 0,00097 0,0072 0,0006 Belum tercapai

formularium

2. Ketepatan waktu laporan RS (RL) Sebelum 100% 100% 100% Pelaporan dilakukan secara online oleh
tanggal 10 rekam medik ke situs dinas kesehatan
secara berkala

3. Angka kejadian petugas kesehatan tertusuk 0% 0,03% 0% 0% Tidak tercapai

jarum

4. Utilisasi hemodialisa rawat inap untuk pasien 100% 100% 100% 100% Tercapai
diagnosa awal GGK endstage
5. Survei kepuasan pelanggan terhadap IGD > 70% 74,72% Tercapai

6. Tingkat kepuasan staff RS 90% 88% 88% 96% Tercapai

7. Laporan bulanan 10 besar penyakit rawat inap 100% 100% 100% 100% Tercapai
dan rawat jalan

8. Laporan rutin dari keuangan yaitu Return of 3,00 4,00 5,00 Tercapai
Invesment

9. Hasil pemantauan KNC dan KTD di seluruh 0% 3 KTD 1 0% Belum tercapai

unit yang dilaporkan dalam laporan bulanan. KTD

Indikator Area Klinis

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JAN FEB MAR

1. Angka kelengkapan pengkajian awal keperawatan dan kebidanan di ruang 100% 90,33% Belum
rawat inap tercapai

2. Angka terjadinya kerusakan sampel darah 5% 0,08% 0,05% 0,05% Tercapai

3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian label radiologi 100% 100% 100% 100% Tercapai

4. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah 100% 100% 100% 100% Tercapai
dilakukan tindakan operasi

5. Angka penggunaan antibiotik ganda polifarmasi pada rawat inap <2% 0,00052% 0,0012% 0,0013% Tercapai

6. Laporan kejadian nyaris cidera mengenai kesalahan penterahan obat pada 0% 0% 0% 0% Tercapai
pasien, reaksi obat

7. Insiden kejadian reaksi transfusi 0,01% 0% 2,17 % 0% Belum

(1 tercapai
kasus)
8. Angka kejadian RM lebih dari satu 0% 0,007% 0,007% 0,007% Belum
tercapai

9. Angka penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100% 79% 80,09% 79,67% Belum
tercapai

10. Angka kejadian pasien pasca pembiusan meninggalkan ruang pulih sadar 100% 100% 100% 100% Tercapai
dari RR ke rawat inap sesuai dengan aldrette score

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JAN FEB MAR

1. Ketepatan identifikasi pasien 100% 90% 97,1% 100% Belum tercapai

2. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK 100% 52,8% 72,85% 96,14% Belum tercapai

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) 100% 20% 68,7% 85% Belum tercapai

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi 100% 77,5% 99% 100% Belum tercapai

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 100% 92,5% 83% 87,5% Belum tercapai

6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100% 90% 100% 99,1% Belum tercapai

Indikator International Library

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
JAN FEB MAR

1. Pemberian Aspirin pada pasien AMI dalam 24 jam setelah 100% 100% 100% 100% Tercapa
pasien tiba di RS
2. Pemberian antitrombotik pada pasien stroke iskemik ketika 100% 100% 100% 100% Tercapa
pulang

3. Angka pemberian ACEI atau ARB pada pasien gagal jantung 100% 100% 100% 100% Tercapa
ketika pulang

4. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan 100% 100% 100% 100% Tercapa
atau kematian

5. Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam sebelum prosedur bedah 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tercapa
kasus kasus kasus
© Copyright 2016 - PT Graha Pusri Medika