RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MUHAMMADIYAH

KOTA PROBOLINGGO
Sekretariat: Jl. PanglimaSudirman No.65 Tlp. (0335) 421578 Fax.(0335) 431116
PROBOLINGGO 67214

LEMBAR KONFIRMASI INFEKSI DARAH OPERASI (IDO)

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Register :
Jenis Kelamin : Umur/ Tanggal Lahir:
Ruang Pengirim:

RIWAYAT SEBELUM OPERASI (ANASTESI)

Tanggal MRS Tanggal Operasi: Dx Medis: Dx Operasi:
(tgl/bln/th):

Terdapat infeksi ASA Score Sifat Operasi Nama Antibiotik Profilaksis

sebelum Operasi
1 4  Cito
 Ya  Tidak 2 5 Elektif
3 Indikasi pemberian AB
Pemberian Londing Jenis Anastesi Waktu Pemberian  Profilaksis
Cairan  Pengobatan
 General  Pre Operasi
 Ya  Tidak  SAB  Selama Cara Pemberian
 Lokal  Post Operasi  Bolus
 IV
Jumlah Cairan …….CC Nama obat Lama pemberian  Drip dg pengenceran
Anastesi :………
Dosis :………. ……………….

Operasi Anastesi Mandi

Menggunakan FAKTOR RISIKO
CHG Bodywash
Riwayat Merokok Febris Pencukuran
 Ya DM  Ya  Ya dilakukan 30 menit-
 Tidak  Ya  Tidak  Tidak 1 jam sebelum op
 Tidak  Ya
 Tidak
 PROSES PEMBEDAHAN
Prosedur Operasi Tempat Tindakan Kategori Operasi Klasifikasi
Indicator Alat Steril Pembedahan
 OK 1  OK 3  Bersih
 Ya  Tidak  OK 2  OK 4  Bersih tercemar  Supervisi
 Kotor Tercemar  Dalam
 kotor  Organ
Lama Operasi Pemberian Antibiotik Post Standar Ruang OK Operator ……….
(Jam/mnt) Operasi terpenuhi
/ Asisten………….
Jam Mulai  Ya  Tidak  Ya  Tidak
Operasi…….. Instrumen……….
Jam Selesai Jika Ya, Indikasi Pemberian
Operasi…….. ………………….. On loop…………

KEJADIAN INFEKSI ( Di Isi Bila Ada Kejadian Infeksi )

Tanggal Kejadian Tempat (Ruang/ Unit) Kejadian

………………………… ……………………………
Kriteria IDO Pemeriksaan Penunjang
 Cairan puruen di luka insisi  Panas  Hasil Laborat DL
 Drainase purulen pada drain  Hypothermia  Hasil Kultur; …….
 Nyeri  Sesak Diagnosa IDO
 Bengkak  Batuk  Ya  Tidak
 Kemerahan  Mual Risiko IDO
 Pus/ Nanah  Muntah  Ya  Tidak
 Demam  Dysurin

Mengetahui,
Dokter yang merawat Perawat Surveilans

( ) ( )