PENILAIAN PRESTASI KERJA

PERAWAT KONTRAK

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Januari 2017 - Desember 2017

Nama :
Ponkesdes :
Kecamatan :
Kabupaten : Situbondo

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

Standarisasi Asessment Ponkesdes - X 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan 70.00 (Cukup)

2. Integritas 68.00 (Cukup)

3. Komitmen 68.00 (Cukup)

Perilaku 4 Disiplin 70.00 (Cukup)

Kerja 5. Kerjasama 70.00 (Cukup)

Jumlah 346.00

Nilai Rata-rata 69.20 (Cukup)

Nilai Perilaku kerja 69.20 X 40 % 27.68

27.68

(Buruk)

Pernyataan :
Bahwa tenaga kesehatan tersebut pantas / tidak pantas untuk diperpanjang masa kerjanya

Yang dinilai

( _____________________________ )

Yang menilai
Kepala UPTD Puskesmas
……………………………..

( ________________________________________ )
Nip.
 RENCANA KEGIATAN
PUSTU/PONKESDES ………………………………. UPTD PUSKESMAS ……………….
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO
BULAN ……………….. TAHUN …………….
Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jml
A.
PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

1 Pembinaan desa siaga -

2 Penyuluhan -

3 Pembinaan posyandu lansia -

4 Pembinaan posyandu balita -

5 Pembinaan UKBM lainnya -

6 Rapat koordinasi lintas sektor -

B.
PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Penilaian rumah sehat -

C. PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

a. PELAYANAN KESEHATAN IBU

1 Kunjungan rumah bumil rist -

2 Pelayanan ibu nifas -

b.
PELAYANAN KESEHATAN ANAK

Sekolah SD/MI dan setngkat yang melaksanakan -

pemeriksaan penjaringan kesehatan

c. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

Pelayanan KB -
D. PELAYANAN GIZI

1 Kunjungan balita BGM -

2 Pemberian vit. A -

3 Pemberian tablet Fe -
 Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jml

4 Survey Kaderzi -
E. PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1 Surveilence berbasis masyarakat -

2 Pemeriksaan jentk -

3 Kunjungan rumah pemantauan minum obat -

4 Sweeping imunisasi -
F. RAWAT JALAN DAN HOME CARE

Rawat jalan dan home care -

G.
PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Pembiaan keluarga rawan -

H.
PENCATATAN PELAPORAN

Pencatatan pelaporan -
I.
PETA SASARAN

Pembuatan peta sasaran (Bumil RT, Gizi Buruk) -

Koordinator Pustu/Ponkesdes

___________________________________
 Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jml

Mengetahui,
Kepala UPTD
PuskesmasKapongan
Mengetahui,
Kepala UPTD
Moh.SalehHidayat,S.Kep
PuskesmasKapongan
NIP.19690711 199302 1 003
Moh.SalehHidayat,S.Kep
NIP.19690711 199302 1 003

Mengetahui,
Kepala UPTD
PuskesmasKapongan

Moh.SalehHidayat,S.Kep
NIP.19690711 199302 1 003
Buat sebanyak 12 bln
bisa di silang
 EVALUASI KINERJA KUMULATIF TRIWULAN I TAHUN 2018
PUSTU/PONKESDES MIMBAAN III UPTD PUSKESMAS PANJI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO
A. IDENTITAS PUSTU/PONKESDES
1. Nama Pustu/Ponkesdes : Pustu Mimbaan III 5. PenanggungJawab Pustu/Ponke
2. Alamat Lengkap dan Telp. Pustu/Ponkesdes : Jln Basuki Rahmad Gg Khoir 6. Status PenanggungJawab
3. Puskesmas : Panji 7. No.HP PenanggungJawab
4. Alamat dan Telp. Puskesmas : Jln Mangaran No 2 Telp (0338) 675067
B. PENCAPAIAN KINERJA PUSTU/PONKESDES

Cakupan Triwulan
Jumlah
No Kreteria Pelaksanaan Sasaran sasaran
I II III IV
1 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
a Pertahapan Desa/Kelurahan Siaga aktf Januari - Desa/Kelurahan Siaga aktf 1 - - -
Desember
1. Pratama -
2. Madya -
3. Purnama -
4. Mandiri -
b Cakupan rumah tangga sehat (PHBS) Agustus Rumah tangga yang di survey 1,083 258
( 20% KK )

c Cakupan penyuluhan pada kelompok : Januari - Kelompok di masyarakat : 24 x/th 24 14 - - -

Desember
1. Posyandu Balita 6 6
2. Posyandu Lansia 3 3
3. Sekolah 13 4
4. Tempat - tempat Umum 1 1
5. Pos Upaya Kes. Kerja -
6. Tempat kerja -
7. Posbindu 1 -
d Cakupan Posyandu Purnama Mandiri Januari - Posyandu yang ada di suatu wilayah 6 1 - -
Desember kerja dalam kurun waktu yang sama

1. Pratama
2. Madya
3. Purnama 6 1
4. Mandiri
2 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
a Rumah Sehat Juli Jumlah Rumah 7,830 -
1. Komponen Rumah
2. Sarana sanitasi
2
a Juli Jumlah Rumah 7,830 -
Cakupan Triwulan
Jumlah
No Kreteria Pelaksanaan Sasaran sasaran
I II III IV
3. Perilaku penghuni
4. Binatang pemeliharaan
b Cakupan penduduk yg mengakses air minum Januari - Jumlah penduduk dalam 1 tahun 9,319 3,737
berkualitas Desember
c Cakupan jamban sehat Januari - Jumlah rumah tangga di wilayah dan 3,606 577
Desember periode waktu tertentu

3 PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

A. PELAYANAN KESEHATAN IBU
a Cakupan K1 = Ibu hamil yg pertama kali o/ Januari - Sasaran ibu hamil 131 29
nakes dpt pelay. ANC sesuai standar (min. 10 T Desember
tanpa memandang usia kehamilan)

b Cakupan kunjungan ibu hamil K4 = Ibu hamil yg Januari - Sasaran ibu hamil 131 22
mendapat pelayanan 4 kali sesuai standart oleh Desember
nakes

c Cakupan komplikasi kebidanan yang di tangani Januari - Jumlah Ibu hamil dengan komplikasi 26 9
= Ibu dengan komplikasi kebidanan yg Desember kebidanan
mendapat penanganan definitf sesuai standar

d Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga Januari - Jumlah Ibu bersalin 125 27
kesehatan yang memiliki kompetensi Desember
kebidanan
e Cakupan pelayanan ibu nifas = Ibu nifas (6 jam - Januari - jumlah Ibu nifas 125 27
42 hr pasca persalinan) yg telah memperoleh 3 Desember
kali pelayanan nifas sesuai standar

B PELAYANAN KESEHATAN ANAK

a Cakupan Kunjungan Neonatal KN 1 = Neonatus Januari - Jumlah bayi lahir hidup 120 27
yg mendapat pelayanan sesuai standar 6 - 48 Desember
jam stl lahir
b Cakupan pelayanan Neonatal ( KN lengkap ) = Januari - Jumlah bayi lahir hidup 120 22
Neonatus (6 jam - 28 hr pasca persalinan) yg tlh Desember
memeperoleh 3 kali pelayanan neonatal sesuai
standar

c Cakupan neonatal dengan komplikasi yang di Januari - Jumlah neonatus 18 6

tangani = Neonatal dengan komplikasi yang Desember
mendapat penangan definitf
 Cakupan Triwulan
Jumlah
No Kreteria Pelaksanaan Sasaran sasaran
I II III IV
d Cakupan kunjungan Bayi = Bayi yg tlh Januari - Jumlah sasaran Bayi 121 20
memeperoleh 4 kali pelayanan kesehatan Desember
sesuai standar

e Cakupan pelayanan anak balita = anak balita Januari - jumlah sasaran anak balita 476 131
(12 bl - 59 bl) yg tlh memeperoleh pelayanan Desember
kesehatan sesuai standar (pemantauan
pertumbuhan min. 8 x seth, perkembangan
min. 2 kl/th, vit A 2 kl/th)

f Cakupan Manajemen terpadu Balita Sakit Januari - Jumlah Balita sakit yang berkunjung 26 26
( MTBS ) = Balita sakit yg memeperoleh Desember
pelayanan sesuai tatalaksana MTBS

g Cakupan Anak prasekolah = Anak prasekolah Januari - Jumlah Anak prasekolah 121 27
(60-83 bl) yang mendapat pelayanan Desember
pemantauan pertumbuhan minimal 8 x
setahun dan pemantauan perkembangan
minimal 2 x setahun

h Cakupan Sekolah SD/MI dan setngkat yang Januari - Jumlah SD/MI dan setngkat 5 4
melaksanakan pemeriksaan penjaringan Desember
kesehatan

Cakupan peserta KB Aktf = PUS (pasangan usia Januari - Jumlah Pasangan Usia Subur 1,578 1,293
subur) yang menggunakan kontrasepsi Desember

4 PELAYANAN GIZI
a Pemberian kapsul vitamin A biru pada bayi ( 6 Januari - Jumlah Bayi ( 6 bl- 11 bl) 75 46
bl- 11 bl) Desember

b Pemberian kapsul vitamin A merah pada Anak ( Januari - Jumlah Anak ( 12 bl- 59 bl) 321 394
12 bl- 59 bl) Desember
c Pemberian tablet tambah darah = Ibu Hamil Januari - Sasaran Ibu Hamil 155 22
mendapat tablet fe 90 tablet Desember

d Cakupan Bayi (0-6 bl) mendapat ASI Eksklusif Januari - Jumlah Bayi 75 44
Desember
e Cakupan Balita (< -3 SD indeks TB/TB) gizi Januari - Jumlah Balita gizi buruk 1 1
buruk yang mendapat perawatan Desember

f Kasus balita gizi buruk (< -3 SD indeks TB/TB) Januari - Jumlah Balita 596 1
yang ditemukan Desember
 Cakupan Triwulan
Jumlah
No Kreteria Pelaksanaan Sasaran sasaran
I II III IV
g Cakupan Penimbangan D/S = Balita (0-5 th) Januari - Balita (0 - 5 th) 596 250
yang ditmbang Desember

h Cakupan Monitoring Garam Yodium = Rumah Januari - Rumah Tangga yang diperiksa 26 26
tangga yang menggunakan garam yodium Desember

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a Cakupan Desa/Kelurahan UCI (Universal Child Januari - Jumlah Desa 1
Imunizaton) = (cakupan BCG, DPT-HB1 dan Desember
Polio 1 ≥ 95%) serta kelengkapan perlindungan
DPT-HB2, DPT-HB3, Polio 2,Polio 3, Polio 4 dan
Campak ≥ 90%)

1
b Imunisasi Dasar Lengkap Pada Bayi Usia < 1 Januari - Jumlah Bayi 33
tahun ( BCG 1 kali, DPT-HB 3 kali, Polio 4 kali, Desember
Campak 1 kali ) di tambah perlindungan Dini
Imunisasi Hepatts B < 0 hari

120
c Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang Januari - Jumlah KLB yang terjadi pada wilayah -
di lakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam Desember desa/kelurahan

0
d Penemuan penderita pneumonia balita Januari - 4,452/100 x Balita 2
Desember
25
e PenemuanpenderitaDiare Januari - 0,845 x jml balita 0-4 th x 20 % 4
Desember
101
f Penemuan suspek penderita TB paru positf Januari - Target penemuan suspek TB = RAD / 7
Desember Rencana Aksi Daerah
Jml penduduk Kecamatan / Jml
penduduk Kabupaten x 1.214
10
g Penemuan penderita kusta baru Januari - Target pemeriksaan kontak = 10
Desember Jml penderita x jml kontak setap
penderita (10 rumah = 20 orang)
40
h Penemuan kasus suspek penderita DBD yang di Januari - Jumlah penderita dan tersangka DBD 1`
rujuk Desember yang di temukan
1
i Angka Bebas Jentk Januari - Jumlah Rumah di periksa 85
Desember 100
6
RAWAT JALAN DAN HOME CARE
Jumlah kunjungan kasus = Jumlah kunjungan kasus Januari - Jumlah Penduduk 9,319 968
baru dan kasus lama yang dilayani petugas Desember
Ponkesdes pada kurun waktu tertentu.
 Cakupan Triwulan
Jumlah
No Kreteria Pelaksanaan Sasaran sasaran
I II III IV
7
PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
a Keluarga rawan di bina Januari - Jumlah KK rawan x 2,66 % 5
Desember
13
b Tingkat kemandirian keluarga setelah dilakukan Januari - Jumlah Keluarga yang dibina 4
pembinaan = Keluarga yang tngkat Desember
kemandiriannya meningkat
5
Paraf Kasubag. TU
C. ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH
1 Membuat Inovasi sebagai terobosan dalam masalah yang menjadi prioritas masalah
2 Menitk beratkan kepda kegiatan yang kurang tercapai dalam target
3 melakukan integrasi program untuk mendapatkan capaian sesuai target
4 melalukan kerja sama lintas program dan sektor sebagai alternatf kegiatan terintegritas
5 memaksimalkan peran kader dan bagas untuk mendapatkan capaian sesuai target
6 melakukan koordinasi dan mengadops kegiatan yang sukses di tempat lain

D. MASUKAN UNTUK PROVINSI/KABUPATEN/PUSKESMAS

1 adanya dukungan pendanaan terhadap kegiatan yang berhubungan dengan peran serta kadert dan bagas
2 dukungan kegiatan inovasi yang dapat memecahkan permasalahan demi meningkatkan capaian sesuai target atau melebihi target
3 peran aktf dan dukungan dari pemangku kebijakan
4 penambahan personil untuk membantu kegiatan tersebut sehingga masalah prioritas cepat terselesaikan
5
6

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas

BAGUS SULAKSONO,S.Kep.M.SI
Nip. 19710316 199503 1 003
ULATIF TRIWULAN I TAHUN 2018
MBAAN III UPTD PUSKESMAS PANJI
N KABUPATEN SITUBONDO

5. PenanggungJawab Pustu/Ponkesdes : Rini Novi Astutk

6. Status PenanggungJawab : PNS
7. No.HP PenanggungJawab : 081 230 607 099

Target
Cakupan Triwulan Selisih
(sesuai thn)
% Permasalahan
Jml Jml % Jml %

1 100 1 100.0 Twln I = MMD tdak berjalan

kurangnya peran aktf
pemerintah kelurahan

1 100 1 100.0

258 24 639 59.0 381 35.2

14 58 24 100 10 41.7
6
3
4
1
-
-
-
kegiatan posyandu sering
tdak seuai dengan meja,
administrasi yang tdak
sesuai,

1 17 4 72 3 (12.3)

- - 5,716 73.0 5,716 73.0

 - - 5,716 73.0
Target
Cakupan Triwulan Selisih
(sesuai thn)
% Permasalahan
Jml Jml % Jml %

3,737 40.1 7,828 84.0 4,091 43.9

577 16.0 2,813 78.0 2,236 62.0

29 22.1 130 99.0 101 76.9

22 16.8 118 90.0 96 73.2

9 34.6 21 80.0 12 45.4

27 21.6 121 97.0 94 75.4

27 21.6 121 97.0 94 75.4

27 22.5 119 99.0 92 76.5

22 18.3 118 98.0 96 79.7

6 33.3 14 80.0 8 46.7

 Target
Cakupan Triwulan Selisih
(sesuai thn)
% Permasalahan
Jml Jml % Jml %
20 16.5 117 97.0 97 80.5

131 27.5 405 85.0 274 57.5

26 100.0 26 100.0 - -

27 22.3 98 81.0 71 58.7

4 80.0 5 100.0 1 20.0

1,293 81.9 1,105 70.0 (188) (11.9)

46 61.3 64 85.0 18 23.7

394 122.7 273 85.0 (121) (37.7)

22 14.2 147 95.0 125 80.8

44 58.7 59 79.0 15 20.3

1 100.0 1 100.0 - -

1 0.2 6 1.0 - 0.8

 Target
Cakupan Triwulan Selisih
(sesuai thn)
% Permasalahan
Jml Jml % Jml %
250 41.9 477 80.0 227 38.1

26 100.0 23 90.0 (3) (10.0)

1 100.0 1 100.0 - -

33 27.5 108 90.0 75 62.5

- #DIV/0! - 100.0 - #DIV/0!

2 8.0 25 100.0 23 92.0

4 4.0 101 100.0 97 96.0

7 70.0 10 100.0 3 30.0

10 25.0 36 90.0 26 65.0

- - 1 100.0 1 100.0

85 85.0 95 95.0 10 10.0

968 10.4 13,979 150.0 13,011 139.6

 Target
Cakupan Triwulan Selisih
(sesuai thn)
% Permasalahan
Jml Jml % Jml %

5 38.5 9 70.0 4 31.5

4 80.0 3 50.0 (2) (30.0)

Pelapor,

ACHMAD FARUQ IQBAL,Amd.Kep

NIP.-
 Definisi Operasional dan Cara Penghitungan Indikator Kinerja
Target Target Target Target Target
No Indikator Kinerja Definisi Operasional Cara Penghitungan
2015 2016 2017 2018 2019
1 Pelayanan Promosi Kesehatan
a Pentahapan Desa / Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga yang minimal memenuhi pentahapan Desa/Kelurahan Siaga yang sudah memenuhi 8 indikator Madya Madya Purnama Purnama Mandiri
Aktf Desa/Kelurahan Siaga Aktf Pratama Desa/Kelurahan Siaga Aktf Pratama.
b Cakupan Rumah Tangga Sehat Jumlah rumah tangga yang sehat di satu wilayah kerja pada kurun Jumlah rumah tangga sehat x 100 % 50% 53% 56% 59% 62%
waktu tertentu dibagi jumlah seluruh rumah yang disurvei di satu
wilayah kerja pada kurun waktu yang sama Jumlah rumah tangga yang disurvei ____

c Cakupan Penyuluhan pada kelompok Jumlah penyuluhan kesehatan yang dilakukan pada kelompok di satu Frekuensi / jumlah penyuluhan kelompok selama 1 tahun 24 x 24 x 24 x 24 x 24 x
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu pertahun pertahun pertahun pertahun pertahun

d Cakupan Posyandu PURI Jumlah Posyandu Strata Purnama dan Mandiri di suatu wilayah kerja Jumlah Posyandu dengan strata Purnama 64% 68% 70% 72% 74%
dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah Posyandu yang ada di di
satu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama dan Mandiri di suatu wilayah kerja dalam
kurun waktu tertentu X 100 %
Jumlah Posyandu yang ada di suatu
wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama

2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan

1) Cakupan Rumah Sehat Jumlah bangunan tempat tnggal yang memenuhi kebutuhan fisiologis, Jumlah rumah sehat x 100% 71% 71% 71.50% 73% 75%
men-cegah terjadinya penularan penyakit dan kecelakaan di suatu
1) Komponen rumah wilayah kerja pada kurun waktu tertentu. Jml rumah yg ada
2) Sarana Sanitasi
3) Perilaku penghuni
4) Binatang Peliharaan
2) Cakupan penduduk yg mengakses air Jumlah penduduk yg dapat mengakses air minum yg memenuhi syarat Jumlah penduduk yg dapat mengakses air 81.50% 82% 83% 84% 85%
minum berkualitas di suatu wilayah kerja pd kurun waktu tertentu.
minum yg memenuhi syarat X 100 %
Jumlah penduduk di wilayah tsb dalam 1 tahun
3) Cakupan jamban sehat Jumlah rumah tangga yg menggunakan jamban sehat di wilayah dan Jumlah rmah tangga dengan jamban 73% 75% 77% 78% 80%
periode waktu tertentu
sehat X 100 %
Jumah rumah tangga di wilayah dan
periode waktu tertentu

3 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

a Pelayanan Kesehatan Ibu

1) Cakupan K1 Kontak pertama kali ibu hamil dengan petugas kesehatan untuk Jumlah K1 Akses x100% 97% 98% 99% 99% 100%
mendapat pelayanan ANC sesuai standar minimal 7 T tanpa
memandang umur kehamilan. Jumlah sasaran Ibu hamil

2) Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 Ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai dengan Jml Ibu hamil yang memperoleh pelayanan antenatal K-4 di satu 87% 88% 89% 90% 90%
standar minimal 4 kali di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu x100%
2) Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 Ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai dengan 87%
Target 88%
Target 89%
Target 90%
Target 90%
Target
No Indikator Kinerja standar minimal 4 kali diDefinisi
satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Operasional Cara Penghitungan
2015 2016 2017 2018 2019
Jml sasaran ibu hamil di satu Wilayah dalam kurun waktu yang
sama
3) Cakupan komplikasi kebidanan yang Ibu dengan komplikasi kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun Jumlah komplikasi kebidanan yang mendapat penanganan 80% 80% 80% 80% 80%
ditangani waktu tertentu yang mendapat penanganan definitve sesuai standar definitve di satu wilayah kerja
oleh tenaga kesehatan terlath pada tngkat pelayanan dasar dan pada kurun waktu tertentu x100 %
rujukan ( polindes, puskesmas, puskesmas PONED, RB, RSIA/RSB, RSU, Jumlah ibu dengan komplikasi Kebidanan
RSU PONEK)
di satu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama

4) Cakupan pertolongan persalinan oleh Ibu bersalin yang mendapatkan pertolongan persalinan oleh tenaga
tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan
5) Cakupan pelayanan ibu nifas
Jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh 94% 95% 96% 97% 98%
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di satu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu tenaga kesehatan di satu wilayah kerja
dalam kurun waktu tertentu x 100 %
Jumlah seluruh sasaran ibu bersalin di satu wilayah kerja dalam
kurun waktu yang sama
Pelayanan kepada ibu dan neonatal pada masa 6 jam sampai dengan Jumlah ibu nifas yang telah memperoleh 94% 95% 96% 97% 98%
42 hari pasca persalinan sesuai standar
3 kali pelayanan nifas sesuai standar
di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu x100 %
Seluruh ibu nifas di satu wilayah
kerja dalam kurun waktu yang sama

b Pelayanan Kesehatan Anak

1) Cakupan Kunjungan Neonatal KN-1 Kontak pertama kali neonatal ( umur 6 -48 ) jam dengan petugas Jumlah KN 1 Murni x 100 % 98% 98% 99% 99% 99%
kesehatan untuk mendapat pelayanan neonatal sesuai standar,
Jumlah penduduk sasaran bayi

2) Cakupan Pelayanan Neonatal (KN Pelayanan kepada neonates pada masa 6 jam s/d 28 hari setelah Jumlah neonatus yang telah memperoleh 97% 97% 98% 98% 98%
Lengkap) kelahiran sesuai standar
3 kali pelayanan kunjungan neonatal

sesuai standar di satu wilayah kerja

pada kurun waktu tertentu x100 %

Seluruh sasaran bayi di satu wilayah kerja dalam kurun waktu yang
sama
3) Cakupan neonatal dengan komplikasi Neonatus dengan komplikasi di satu wilayah kerja pada kurun waktu Jumlah neonatus dengan komplikasi 80% 80% 80% 80% 80%
yang ditangani tertentu yang ditangani sesuai standar oleh tenaga kesehatan terlath
di seluruh sarana pelayanan kesehatan yang tertangani x100%

Jumlah seluruh neonates dengan

komplikasi yang ada

4) Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan bayi post neonatal yang memeperoleh pelayanan kesehatan Jumlah bayi post neonatal memperoleh pelayanan kesehatan 95% 96% 96% 97% 97%
sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, dan perawat yang memiliki sesuai standar
kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali di satu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu di satu wilayah kerja pada kurun
4) Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan bayi post neonatal yang memeperoleh pelayanan kesehatan 95% 96% 96% 97% 97%
sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, dan perawat yang memiliki
kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali di satu wilayah kerja Target Target Target Target Target
No Indikator Kinerja Definisi Operasional
pada kurun waktu tertentu Cara Penghitungan
2015 2016 2017 2018 2019
waktu tertentu x 100%

Jumlah seluruh sasaran bayi

5) Cakupan pelayanan anak balita anak balita (12 – 59 bulan) yang memperoleh pelayanan pemantauan Jumlah anak balita yg memperoleh 82% 83% 84% 85% 86%
pertumbuhan minimal 8 x setahun, pemantauan perkembangan
minimal 2 x setahun, pemberian vitamin A 2 x setahun pelayanan sesuai standar disuatu
wilayah kerja pd waktu tertentu x 100 %
Jumlah seluruh anak balita disuatu
wilayah kerja dalam 1 tahun
6) Cakupan Pelayanan Anak Pra Sekolah Cakupan pelayanan anak pra sekolah (60–83 bulan) yang Jumlah anak pra sekolah yg memperoleh pelayanan pemantauan 78% 79% 80% 81% 82%
memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8 x pertumbuhan,
setahun, dan pemantauan perkembangan 2 x setahun minimal 8 x setahun dan pemantauan perkembangan minimal 2x
disuatu
wilayah kerja pd waktu tertentu . x 100%
Jumlah seluruh anak pra sekolah
disuatu wil. kerja dalam 1 tahun
7) Cakupan penjaringan kesehatan siswa Cakupan siswa SD dan setngkat yang diperiksa kesehatannya oleh Jml murid SD dan setngkat yg diperiksa kesehatannya oleh tenaga 100% 100% 100% 100% 100%
SD dan siswa setngkat tenaga kesehatan atau tenaga terlath (guru UKS/dokter kecil) melalui kesehatan atau
penjaringan kesehatan di satu wilayah kerja pada kurun waktu. tenaga terlath disatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu x100 %
Jumlah murid SD dan setngkat disatu
wilayah kerja dalam kurun waktu yg sama

c Pelayanan Keluarga Berencana

Cakupan peserta Keluarga Berencana Jumlah peserta KB baru dan lama yang masih aktf memakai alokon Jumlah Peserta KB aktf x 100% 69% 69% 70% 70% 70%
aktf terus menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau
yang mengakhiri kesuburan . Jumlah Pasangan Usia Subur

4 Pelayanan Gizi
a Pemberian kapsul vitamin A dosis Jumlah bayi (6-11 bln) mendapat kapsul vitamin A biru (100.000 IU) di Jumlah bayi (6-11 bln) mendapat kapsul 85% 85% 85% 85% 85%
tnggi pada bayi ( 6-11 bln) satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
vitamin A biru ( 100.000 IU ) x 100 %
Jumlah bayi (6-11 bln) yang ada
b Pemberian kapsul vitamin A dosis Jumlah anak balita (12-59 bulan) mendapat kapsul vitamin A merah Jumlah anak balita (12-59 bulan) mendapat 85% 85% 85% 85% 85%
tnggi pada balita 2 kali setahun (200.000IU) 2x pertahun di satu wilayah kerja pd kurun waktu
tertentu. kapsul vitamin A merah (200.000IU) x100%
Jumlah anak balita (12-59 bulan)
yg ada di wilayah kerja
c Pemberian tab Besi (Fe) pada ibu Jumlah ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat tablet besi Jumlah ibu hamil dapat tablet 82% 85% 90% 95% 98%
hamil sebanyak 90 tablet di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Fe 90 tablet (kumulatf) x100%
Jumlah sasaran bumil
d Cakupan Bayi 0-6 bulan mendapat Jumlah Bayi 0-6 bulan mendapat ASI-Eksklusif di satu wilayah kerja Jumlah Bayi usia 6 bulan yang mendapat 75% 77% 78% 79% 80%
ASI- Eksklusif pada kurun waktu tertentu.
ASI-Eksklusif x 100 %
Jumlah bayi yang diperiksa
 Target Target Target Target Target
No Indikator Kinerja Definisi Operasional Cara Penghitungan
2015 2016 2017 2018 2019
e Cakupan balita gizi buruk mendapat Jumlah balita gizi buruk ( < -3 SD indeks BB/TB) yang ditemukan dan Jumlah balita gizi buruk yg mendapat 100% 100% 100% 100% 100%
perawatan mendapat perawatan sesuai standar di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu. perawatan sesuai standar x100%
Jumlah balita gizi buruk yang ditemukan
f Kasus balita gizi buruk Jumlah kasus balita gizi buruk ( < -3 SD indeks BB/TB) yang ditemukan Jumlah balita gizi buruk yang <1% <1% <1% <1% <1%
di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
ditemukan x100%
Jumlah balita yang ada
g Cakupan Penimbangan D/S Jumlah balita yang ditmbang di satu wilayah kerja pada kurun waktu Jumlah balita yang ditmbang x100% 75% 85% 79% 80% 80%
tertentu.
Jumlah balita yang ada
h Cakupan penggunaan garam yodium Jumlah rumah tangga yang menggunakan garam beryodium Jumlah rumahtangga yg menggunakan 90% 90% 90% 90% 90%
garam beryodium x100%
Jumlah rumahtangga yang diperiksa

5 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

a Cakupan desa/kelurahan UCI Desa yang memenuhi kriteria dengan mencapai target minimal yaitu Melihat cakupan akses dan kelengkapan perlindungan sesuai target 100% 100% 100% 100% 100%
(Universal Child Universal akses (cakupan BCG, DPT-HB1 dan Polio 1>95%) serta kelengkapan minimal.
Imunizaton) perlin dungan DPT-HB2, DPT-HB3, Polio 2,Polio 3, Polio 4 dan Campak Jika tercapai target minmal maka desa tersebut dikategorikan UCI.
>90%)

b Imunisasi Dasar Lengkap pmada bayi Jumlah bayi usia < 1 tahun yang mendapat imunisasi dasar lengkap Jumlah bayi < 1 tahun yang mendapat 82% 85% 88% 90% 93%
unia <1 tahun (BCG 1 kali, DPT-HB 3 (BCG 1 kali, polio 4 kali, dan campak 1 kali) ditambah perlindungan
kali, Polio 4 kali, campak 1 kali) dini dengan imunisasi hepatts B < 7 hari di satu wilayah kerja pada imunisasi dasar lengkap (BCG 1 kali,
ditambah perlindungan Dini imunisasi kurun waktu tertentu.. Polio 4 kali dan campak 1 kali) dan
Hepatts B < 7 hari.
imunisasi Hepatts B x100%
Jumlah sasaran bayi < 1 tahun di
wilayah kerjanya.
c Cakupan Desa/Kelurahan mengalami Desa/kelurahan yang mengalami KLB dan dilakukan penyelidikan Jumlah KLB di Desa/kelurahan yang ditanggulangi <24 jam pada 100% 100% 100% 100% 100%
KLB yang dilakukan penyelidikan penyelidikan <24 jam oleh ponkesdes terhadap KLB pada periode periode
epidemiologi<24 jam waktu tertentu. waktu tertentu x100%
Jumlah KLB yang terjadi pada wilayah desa/kelurahan pada
periode/kurun
waktu yang sama.
d Penemuan penderita pneumonia Jumlah penderita Pneumonia Balita yang ditemukan dlm periode Jumlah penderita Pneumonia Balita 70% 80% 100% 100% 100%
balita tertentu dari perkiraan penderita Pneumonia Balita di wilayah kerja
tersebut yang ditemukan x100 %
4,452 /100 x Jumlah balita
e Penemuan penderita diare Jumlah penderita diare yang ditemukan dlm periode tertentu dari Jumlah penderita diare yang ditemukan x100 % 100% 100% 100% 100% 100%
perkiraan penderita Diare di wilayah kerja tersebut
0,845 x jml balita 0-4 th x 20 %

f Penemuan suspek penderita TB paru Jumlah suspek penderita TB paru yang harus ditemukan Jumlah suspek TB yg ditemukan x100 % 70% 75% 100% 100% 100%
Target penemuan suspek TB

Target penemuan suspek TB = RAD / Rencana Aksi Daerah

 Target Target Target Target Target
No Indikator Kinerja Definisi Operasional Cara Penghitungan
2015 2016 2017 2018 2019
Jumlah penduduk Kecamatan x 1.214
Jumlah Penduduk Kabupaten

g Penemuan suspek penderita kusta Jumlah pemeriksaan kontak penderita kusta (kontak serumah & Jumlah penderita kusta yg diperiksa x100 % 75% 80% 85% 90% 90%
tetangga) dari penderita kusta yang ditemukan dalam waktu 1 tahun
Target pemeriksaan kontak

Target pemeriksaan kontak =

Jumlah penderita x jumlah kontak setap penderita (10 rumah = 20
orang)

h Penemuan kasus suspek penderita Jumlah penderita dan tersangka DBD yang dirujuk diantara seluruh Jumlah penderita dan tersangka DBD 100% 100% 100% 100% 100%
DBD yang dirujuk penderita dan tersangka DBD yang ditemukan
yang dirujuk x100 %
Jumlah penderita dan tersangka DBD
yang ditemukan
i Angka Bebas Jentk Persentasi rumah dan atau tempat umum yang tdak ditemukan jentk Jumlah rumah diperiksa - Jumlah 95% 95% 95% 95% 100%
pada pemeriksaan jentk berkala
rumah yang ada jentknya x100 %
Jumlah rumah diperiksa

6 Rawat Jalan dan Home Care

Jumlah Kunjungan Kasus Jumlah kunjungan kasus baru dan kasus lama yang dilayani petugas Jumlah seluruh kunjungan kasus baru 10% 15% 150% 150% 150%
Ponkesdes pada kurun waktu tertentu.
dan lama x100%
Jumlah Penduduk

7 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Individu, Keluarga, kelompok yang Keluarga yang mempunyai anggota yang rentan terhadap masalah Jumlah individu , keluarga, kelompok yang mendapat asuhan 50% 60% 30% 35% 40%
mendapat asuhan keperawatan kesehatan terutama keluarga yang mempunyai ibu keperawatan keluarga rawan di wilayah Puskesmas x 2,66%
hamil/nifas/menyusui (termasukbalitanya), usia lanjut, penderita
penyakit kronis menular maupun tdak menular yang dibina oleh
perawat dan bidan di satu wilayah pada kurun waktu tertentu dari
perkiraan jumlah keluarga rawan

Tingkat kemandirian keluarga setelah Keluarga yang tngkat kemandirian meningkat setelah dilakukan Jumlah keluarga yang tngkat 20% 30% 60% 60% 60%
dilakukan pembinaan pembinaan
kemandiriannya meningkat x 100 %
Jumlah yang dilakukan pembinaan
Jumlah penderita diare yang ditemukan x100 %
270/1000 x Jumlah penduduk

Th 2015= 326/100.000 x jml penddk x 60% x 10

Th 2016= 316/100.000 x jml penddk x 60% x 10
Th 2017= 303/100.000 x jml penddk x 60% x 10
Th 2018= 291/100.000 x jml penddk x 60% x 10
Th 2019= 279/100.000 x jml penddk x 60% x 10

Jumlah individu , keluarga, kelompok yang mendapat asuhan keperawatan keluarga rawan di wilayah Puskesmas x 2,66%