ASESMEN ULANG DAN PENGELOLAAN

PASIEN RESIKO JATUH

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

323.AKR/SPO/2015 0
1/2

Tanggal terbit: Ditetapkan :

Direktur RSSD
14 Desember 2015
SPO
dr. Yuliani

Menemukan adanya risiko kejadian pasien jatuh selama

PENGERTIAN
periode perawatan di RS Soedarsono Darmosoewito
Mengetahui adanya risiko pasien jatuh dan melakukan
TUJUAN
pengelolaan pada pasien risiko jatuh
SK No. 128.AKR/Kpts-S0/SD-A10/12.11.15 Tentang
KEBIJAKAN
Panduan Manajemen Risiko Jatuh
PROSEDUR Pasien Dengan Resiko Jatuh

1. Petugas (bidan/perawat/dokter) melakukan skrining awal

(pengkajian) pada setiap pasien rawat inap dengan
kriteria pasien resiko jatuh, sebagai berikut :
a. Penurunan kesadaran
b. Kelemahan/ kelumpuhan anggota gerak
c. Kejang
d. Riwayat penggunaan alkohol
e. Riwayat penggunaan obat psikotropika.
f. Riwayat pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir
g. Menggunakan alat bantu (tongkat, dll)
h. Kesulitan berjalan
2. Ucapkan salam
“Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak/Ibu “Sebut nama
dan departemen/unit kerja anda.“Saya..... (nama), dari
unit kerja ........(sebutkan)”
3. Ciptakan suasana yang nyaman.
4. Petugas ( perawat /bidan /dokter ) memastikan identitas
pasien dengan benar sebelum melakukan asesmen
 ASESMEN ULANG DAN PENGELOLAAN
PASIEN RESIKO JATUH

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

323.AKR/SPO/2015 0
2/2

pasien resiko jatuh, dengan cara:

a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahir
b. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal de
ngan rekam medis, jika data yang diperoleh sama,
lakukan prosedur/berikan obat.
5. Kaji mengenai resiko jatuh pada pasien dengan
menggunakan form khusus pasien resiko jatuh yaitu :
a. Pasien Dewasa
Tanyakan :
- Apakah ada riwayat jatuh yang baru/dalam 3
bulan terakhir?
- Diagnosa sekunder : memiliki >1 penyakit ?
- Apakah memakai alat bantu jalan ?
 bedrest dibantu perawat
 penompang,tongkat/walker
- Apakah menggunakan terapi intravena ?
- Cara berjalan/berpindah ?
 Normal/bedrest
 Lemah
 Terganggu
- Status mental ?
 ASESMEN ULANG DAN PENGELOLAAN
PASIEN RESIKO JATUH

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

323.AKR/SPO/2015 0
3/2

MORSE FALL SCALE ( SKALA JATUH MORSE )

Catat dan dokumentasikan hasil kajian pasien dewasa

kedalam rekam medis.

b. Skoring hasil kajian pasien dewasa

Pasien Dewasa (Morse Fall Scale /MFS) :
- Resiko Rendah = skor 0-24
- Resiko Sedang = Skor 25-44
- Resiko Tinggi = Skor ≥ 45

6. Jika Pasien anak / pediatric, maka kaji mengenai resiko

jatuh dengan menggunakan Humpty Dumpty Fall Scale
(anak/pediatric)
a. Usia anak ?
b. Jenis Kelamin ?
c. Diagnosa ?
 ASESMEN ULANG DAN PENGELOLAAN
PASIEN RESIKO JATUH

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

323.AKR/SPO/2015 0
4/2

d. Gangguan Kognitif ?
e. Faktor Lingkungan ?
f. Respon Sedasi/anastesi ?
g. Riwayat Penggunaan obat ?

Humpty Dumpty Fall Scale (Anak/Pediatric)

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia  < 3 tahun 4
 3-7 tahun
 7- 13 tahun 3
 = 13 tahun 2
Jenis  Laki- laki
Kelamin 1
 Perempuan
2
Parameter Kriteria Nilai Skor
Diagnosa  Diagnosasis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi 3
( diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb ) 2
 Gangguan perilaku / psikiatri 1
 Diagnosis lainnya
Gangguan  Tidak menyadari keterbatasan 3
kognitif dirinya
 Lupa akan adanya 2
keterbatasanj 1
 Orientasi baik terhadap diri
sendiri
Faktor  Riwayat jatuh / bayi diletakkan 4
lingkungan ditempat tidur dewasa
 Pasien menggunakan alat 3
bantu/ bayi diletakan dalam
tempat tidur bayi / perabot
rumah 2
 Pasien diletakan ditempat tidur 1
 Area diluar rumah sakit
Respon  Dalam 24 jam 3
terhadap :  Dalam 48 jam 2
1. Pembed  >48 jam atau tidak menjalani 1
ahan/ pembedahan/ sedasi /
sadasi/ anestesi 2
anastesi  Penggunaan multipel : sedatif,
obat hipnosis, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan,
pencahar, diuretik, narkose 2
 Penggunaan salah satu obat
diatas 1
 Penggunaan medikasi
lainnya/ tidak ada medikasi
 ASESMEN ULANG DAN PENGELOLAAN
PASIEN RESIKO JATUH

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

323.AKR/SPO/2015 0
5/2

Keterangan skor Humpty Dumpty Fall Scale

Skor minimum 7. Skor maksimal 23
Skor = 7-12 : resiko rendah
Skor = 12 : resiko tinggi

Dari hasil skoring perawat memberi tanda resiko jatuh

pada pasien yang memiliki nilai skoring Resiko Sedang
dan Resiko Tinggi dengan memakaikan gelang resiko
berwarna kuning. Untuk pasien dengan hasil skoring
resiko tinggi maka perawat mengkaji ulang setiap 1
(satu) jam sampai didapatkan hasil skoring resiko
sedang. Sedangkan untuk pasien dengan hasil skoring
resiko sedang dikaji ulang setiap 6 jam sampai didapat
hasil skoring resiko rendah.
7. Perawat menentukan upaya-upaya yang dapat mencegah
terjadi nya resiko jatuh
8. Perawat memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarga pasien dengan resiko jatuh untuk tidak
memindahkan / mengubah posisi tanpa sepengetahuan
perawat
9. Tawarkan kembali apakah masih ada yang dapat perawat
bantu
10.Ucapkan salam dan terima kasih untuk kerjasamanya.

1. Unit Rawat Jalan

2. Unit Rawat Inap
UNIT TERKAIT 3. Unit Gawat Darurat
4. Unit Bedah Sentral
5. ICU