Kesediaan Supervisor 2 sebagai Pembimbing PKP

Kepada
Kepala UPBJJ Jember
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Dian Purnomo, S.Pd
NIP :-
Tempat Mengajar : SMP Adh Dhuha
Alamat Sekolah : Jl. Srikoyo 97A Patrang
Telepon : 082302245237

Menyatakan bersedia sebagai Supervisor 2 untuk membimbing dalam pelaksanaan

PKP atas :
Nama : AHMAD MA’RIFATUL AFANDIK
NIM : 041311531
Program Studi : S-1 Pendidikan Fisika
Tempat Mengajar : SMP Adh Dhuha
Alamat Sekolah : Jl. Srikoyo 97A Patrang
Telepon : 085749456897

Demikian agar surat pernyataan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jember, 03 Oktober 2019

Kepala Sekolah Supervisor 2,

Elyas Candra, S.Pd.I Dian Purnomo, S.Pd

NIP. - NIP. –
No. Tlp/HP 082132450150 No. Tlp/HP 082302245237

BB01-RK02-RII.0

25 Juni 2013
 PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI TUTOR/PEMBIMBING/INSTRUKTUR/SUPERVISOR/PENGUJI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dian Purnomo, S.Pd

2. Tempat Tugas : SMP Adh Dhuha
3. Tempat , Tanggal Lahir : Jember, 20 November 1989
4. Pendidikan Terakhir : S-1 FKIP Matematika
5. Jenis Kelamin : Laki - Laki
6. : AA, Pekerti, PAT-UT, Penataran Tutor*) , atau
Pelatihan yang pernah
lainnya Pelatihan managenment kurikulum dan
diikuti
pelatihan K13

Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji

mata kuliah :
1. Pemantapan Kemampuan Profesional (PKP)

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Fotokopi ijazah terakhir
2. Surat keterangan atau pengangkatan sebagai guru/dosen/widyaiswara/praktisi*)
3. Surat keterangan mata kuliah yang diajarkan serta lama mengajar**
Apabila saya diterima sebagai tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji di
lingkungan UPBJJ-UT JEMBER saya akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan tugas
dan kewenangan sebagai tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji dengan
sungguh-sungguh serta bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku.

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu Jember, 3 Oktober 2019
**) Khusus untuk dosen Yang membuat pernyataan

Dian Purnomo, S.Pd

CURRICULUM VITAE
SUPERVISOR 2 PEMANTAPAN KEMAMPUAN PROFESIONAL
Nama Lengkap (gelar) : ……………………………………………………………………………
NIP/NPP : ……………………………………………………………………………
Pangkat/Gol.* : ……………………………………………………………………………
Jabatan Akademik* : ……………………………………………………………………………

Instansi : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Alamat Instansi : ……………………………………………………………………………
Telp. ..........................................
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Telp. ………………….. HP. …………………………….
e-mail: ……………………………………………………
Riwayat Pendidikan : S-1 ……………………………………………………………………….
S-2 ……………………………………………………………………….
S-3 ……………………………………………………………………….
Sertifikat yang Relevan :  ……………………………………………………………………….
 .............................................................................
 .............................................................................

Pengalaman Kerja :  ……………………………………………………………………….

 ..........................................................................
 ..........................................................................
 .........................................................................
Mata pelajaran yang  ……………………………………………………………………….
diampu  ……………………………………………………………………….

Nomor NPWP :

……………………., ………………………
Yang Menyatakan,

………………………………………………
NIP. ……………………………………

Catatan Tambahan :
 MOHON DILAMPIRI DENGAN FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR DAN SK
MENGAJAR