PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGGALA KEC. NANGGALA

SURAT PENOLAKAN RUJUKAN / TINDAKAN

NOMOR : / PKM – NGL / / 2013

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya menolak untuk dirujuk ke Puskesmas/Rumah Sakit..................................

Dengan alasan ...................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Nanggala, 2013

Petugas Medis/Paramedis Saksi Pasien

(.......................................) (...............................) (.........................................)

,