FORMULIR PROPOSAL

PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM)

DAN SANITASI DESA

TAHUN 2018

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA

2. SURAT PERNYATAAN MINAT
3. FORMULIR PROPOSAL
4. SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER
AIR
5. PETA SOSIAL
6. PETA RENCANA SPAM DESA

DESA : SI EMPAT RUBE I

KECAMATAN : SI EMPAT RUBE
KABUPATEN : PAKPAK BHARAT

TANGGAL PENYAMPAIN [ 21 ] BULAN [ 09 ] TAHUN [ 2018 ]

DI SAMPAIKAN KEPADA:
PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) KABUPATEN
ALAMAT :

NOMOR TELEPON :
A. DATA DASAR DESA`KELURAHAN

1. Jumlah penduduk saat ini : [ 315 ] KK

2. Jumlah penduduk yang mengguankan sumber air minum layak sampai dengan saat
ini [ 287 ] KK
3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat ini :
[ 315 ] KK
4. a). Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM : (beri tanda X
pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)
[ ] Mata Air [ ] Waduk [ ] Air Tanah Dangkal
[ ] Danau [ ] Embung [ ] Tapping PDAM
[x] Sungai [ ] Air Tanah Dalam [ ] Lain-lain....(sebutkan

b). Apakah alokasi sumber air baku berada dalam wilayah desa sendiri?
[ ] Ya [x] Tidak

c). Apakah ketersediaan air baku pada sumber air diatas selalu tersedia walaupun
pada musim kemarau?
[x] Ya [ ] Tidak

5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang di usulkan
melalui program pamsimas adalah : (beri tanda X pada pilihan jawaban)
[x] PEMBANGUNAN BARU, yaitu usulan kegiatan pembangunan SPAM baru pada
desa yang sama sekali belum memiliki SPAM
[ ] PERLUASAN

6.