PEMERINTAH KOTA BINJAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH TINGGI
(AKREDITASI Nomor : DM.01.01/KAFKTP/251/2016 Tgl 02 Maret 2017)
Jln. Cut Nyak Dien No. 112 Kel. Tanah Tinggi Kota Binjai
Email: p.tanahtinggi2015@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANAH TINGGI

NOMOR : 800 - /PKM.TT/SK/I/2018

TENTANG
TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS TANAH TINGGI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANAH TINGGI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas

pokok di lingkungan UPTD Puskesmas Tanah Tinggi perlu
penyeragaman pengelolaan tata naskah dinas;
b. Bahwa berdasarkan sebagaimana dimaksud di atas, perlu
menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tanah Tinggi
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD
Puskesmas Tanah Tinggi.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Parktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun
2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;
7. Peraturan Walikota Binjai Nomor 28 Tahun 2011 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Binjai;
8. Peraturan Walikota Binjai Nomor 38 Tahun 2017 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah Puskesmas pada
Dinas Kesehatan Kota Binjai;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Binjai Nomor : 445 – 90/
K/IV/2017 tentang Struktur Organisasi Puskesmas di Kota Binjai;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Binjai Nomor : 445 – 91/
K/IV/2017 tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab serta
Wewenang Kepala UPTD Puskesmas di Kota Binjai;
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANAH TINGGI

TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS TANAH TINGGI.

Pasal 1
Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Tanah Tinggi merupakan acuan bagi pejabat di
lingkungan UPTD Puskesmas Tanah Tinggi

Pasal 2
Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Tanah Tinggi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1 terdiri atas :
a. jenis dan format naskah dinas;
b. penyusunan naskah dinas;
c. pengamanan naskah dinas;
d. kewenangan penandatanganan; dan
e. pengendalian naskah dinas.
 Pasal 3
Jenis dan format naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, sebagai
berikut:
a. penggunaan kertas
b. pengetikan sarana administrasi
c. warna dan kualitas kertas
d. penggunaan tinta

Pasal 3
Penggunaan kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf a, sebagai berikut:
a. kertas yang digunakan adalah HVS 80 gram; dan
b. ukuran kertas yang digunakan adalah folio / F4 (21,59 x 33,00 cm).

Pasal 4
Pengetikan sarana administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf b, sebagai
berikut:
a. penggunaan jenis huruf Arial
b. ukuran huruf/ font 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

Pasal 5
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf c, berwarna putih
dengan kualitas baik.

Pasal 6
Penggunaan Tinta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf d, seabagi berikut:
a. tinta yang digunakan untuk naskah (kebijakan, dokumen, laporan, dll) berwarna hitam;
dan
b. tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru
tua.

Pasal 7
(1) Kop Surat memuat sebutan Pemerintah Kota Binjai, Dinas Kesehatan, UPTD
Puskesmas Tanah Tinggi, disertai alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website,
e-mail, dan kode pos;
(2) Di sebelah kiri terdapat logo Pemerintah Kota Binjai; dan
(3) Di sebelah kanan terdapat logo Puskesmas.
 Pasal 8
Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Tanah Tinggi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1 tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.

Pasal 9
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tanah Tinggi ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Binjai
pada tanggal 10 Januari 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANAH TINGGI,

FARIDAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANAH
TINGGI
NOMOR : 800 - /PKM.TT/SK/I/2018
TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS TANAH TINGGI

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS TANAH TINGGI

A. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP sangat
penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam
suatu institusi / organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang
optimal.
Dokumen secara garis besar terbagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan dokumen
eksternal. Dokumen-dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/ SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP), dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundang-undangan dan pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu
disusun Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Tanah Tinggi.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS

Di dalam penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Tanah
Tinggi sebagai dasarnya adalah :
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Parktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2015 tentang
Komisi Akreditasi FKTP;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
 7. Peraturan Walikota Binjai Nomor 28 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kota Binjai;
8. Peraturan Walikota Binjai Nomor 38 Tahun 2017 tentang Pembentukan Unit Pelaksana
Teknis Daerah Puskesmas pada Dinas Kesehatan Kota Binjai;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Binjai Nomor : 445 – 90/ K/IV/2017 tentang
Struktur Organisasi Puskesmas di Kota Binjai;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Binjai Nomor : 445 – 91/ K/IV/2017 tentang
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab serta Wewenang Kepala UPTD Puskesmas di Kota
Binjai.
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.

C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS

1. Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Tanah Tinggi adalah
sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi
system penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, Pedoman/ Manual Mutu, Pedoman/ Panduan Teknis yang terkait
manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta
Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi Kebijakan Kepala
Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur (SOP),
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-
masing UKM.
4. Dokumen Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang
Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur (SOP)
klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/ kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Dokumen Eksternal adalah buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

D. KETENTUAN TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS TANAH TINGGI

I. KOP SURAT
PEMERINTAH KOTA BINJAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH TINGGI
(AKREDITASI Nomor : DM.01.01/KAFKTP/251/2016 Tgl 02 Maret 2017)
Jln. Cut Nyak Dien No. 112 Kel. Tanah Tinggi Kota Binjai
Email: p.tanahtinggi2015@gmail.com
 Keterangan :
1. Tulisan “Pemerintah Kota Binjai” ditulis dengan huruf kapital Arial font 12 Bold.
2. Tulisan “Dinas Kesehatan” ditulis dengan huruf kapital Arial font 16 Bold.
3. Tulisan “UPTD Puskesmas Tanah Tinggi” ditulis dengan huruf kapital Arial font 18
Bold.
4. Disertakan keterangan nomor sertifikat akreditasi, diawali dan diakhiri dengan tanda
baca kurung “( )”, serta ditulis dengan huruf Arial font 11 Bold.
5. Alamat UPTD Puskesmas ditulis dengan huruf Arial font 10.
6. Apabila terdapat email ditulis dengan cetakan miring (italic).
7. Ditutup dengan garis memanjang dengan ukuran 2¼ pt.

II. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Format Peraturan/ Surat Keputusan adalah
sebagai berikut:
1. Memakai kertas dengan Kop Surat UPTD Puskesmas dengan menggunakan kertas
ukuran Folio/ F4 (21,59 cm x 33,0 cm) dengan penulisan menggunakan margin atas
bawah kanan dan kiri 2 cm
2. Penulisan kebijakan menggunakan Arial font 12 spasi 1,5
3. Judul ditulis dengan huruf kapital
4. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran UPTD Puskesmas
5. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala UPTD Puskesmas dengan huruf kapital
Arial 12 Bold
6. Konsideran meliputi:
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/ landasan filosofis, sosiologis
dan konklusi.
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf kapital dengan tanda baca
titik ( : ) dan diletakkan di bagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dengan kata “bahwa” dengan b huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a (landasan filosofis), b
(landasan sosiologis), dan c (konklusi)
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hokum adalah peraturan yang
tingkatannya lebih tinggi
 3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata menimbang
dengan diawali huruf kapital
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangandiurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1, 2, 3, dst dan diakhiri dengan tanda baca ( ; )
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya dan diletakkan di
tengah
2) Diktum Menetapkan diletakkan di bawah diktum memutuskan dengan posisi
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca ( : )
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai judul
keputusan
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum
kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali huruf kapital
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan, dan
sebagainya
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat keputusan
yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang menetapkan surat
keputusan
e. Kaki Kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar dan tanpa NIP
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan
yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf kapital Arial font 12
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
tanpa gelar dan tanpa NIP
III. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran folio / F4 huruf Arial font 12
dengan spasi 1,5. Susunan Manual mutu meliputi:
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
 f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
I. KOMITMEN MANAJEMEN
II. FOKUS PADA SASARAN/ PASIEN
III. KEBIJAKAN MUTU
IV. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN
MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
V. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
 c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
e. Penanggungjawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
VI. WAKIL MANAJEMEN MUTU
VII. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN MANAJEMEN
BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Hak dan kewajiban sasaran
d. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
5) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 6) Analisis data
7) Peningkatan berkelanjutan
8) Tindakan korektif
9) Tindakan preventif
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ Pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Hak dan Kewajiban Pasien
d. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, specimen, dll)
e. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
4. Penyelenggaran Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Penerapan Manajemen Resiko
d. Analisis dan Tindak Lanjut
6. Pengukuran, analisi dan penyempurnaan pelayanan klinis:
a. Umum
b. Kepuasan Pelanggan
c. Audit Internal
d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja
e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
g. Analisis data
h. Peningkatan Berkelanjutan
i. Tindakan Koretif
j. Tindakan Preventif
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI
BAB VIII PENUTUP

IV. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/ KEGIATAN

 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh UPTD Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi. SIstematika
Kerangka Acuan Kegiatan adalah sebagai berikut:
I. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan.
II. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alas an mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program tersebut dapat
lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program.
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
VI. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan yang sesuai
dengan SMART (Spesifik, Measurable, Aggressive but Attainable, Result Oriented,
Time Bond)
VII. Jadwal Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam
bentuk Gun Chart.
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan,
triwulan maupun satu tahun.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan.

V. PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
RI Nomor 35 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana
Format SOP meliputi :
1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Binjai dan logo Puskesmas
2. Kop/ heading SOP (terlampir)
 - Kop/ heading hanya dicetak pada halaman pertama
- Kotak FKTP diberi logo Pemerintah Kota Binjai dan nama/ logo Puskesmas
- Kotak Judul diberi judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya
- Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada Puskesmas,
dibuat sistematis agar ada keseragaman
- Nomor Revisi diisi dengan status revisi, menggunakan huruf. Dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B, dan seterusnya.
- Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
- Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
(misal 1/5), di tiap halaman selanjutnya dibuat footer halaman (misal: pada
halaman kedua : 2/5, halam terakhir : 5/5)
- Ditetapkan kepala puskesmas : diberi tandatangan dan nama jelas kepala UPTD
puskesmas
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan kop/ heading.
4. Komponen SOP meliputi:
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-langkah
6. Diagram/ Bagan Alir
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam yaitu:
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol yaitu simbol
balok:

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbol sebai berikut:
 Awal kegiatan

 Akhir kegiatan

 Simbol keputusan
ya
?
 tidak

 Penghubung

 Dokumen

 Arsip

7. Hal-hal yang perlu diperhatikan

8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekam historis perubahan
5. Syarat penyusunan SOP
- SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit kerjanya
- SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
- Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan
mengapa
- SOP harus menggunakan kalimat intruksi, perintah dengan bahasa yang
dimengerti oleh pemakai
- SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan
6. Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. Evaluasi kepatuhan
terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-
langkah dalam SOP dengan membuat daftar tilik.

VI. RENCANA LIMA TAHUNAN

Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas Kesehatan
dan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh DInas Kesehatan. Rencana lima
tahunan disusun sesuai dengan visi misi puskesmas dan didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Arial font 12 dengan kertas folio / F4. Pengetikan
tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan penulisan halaman di sebelah kanan
bawah.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, Rencana Strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kota Binjai, Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Utara atau Kota Binjai, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan Kegiatan
4) Penggerak Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja untuk Tiap Upaya dan Jenis Pelayanan
Puskesmas
Puskesmas menetapkan indicator kinerja capaian tiap upaya/ program dan
jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
 A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misal: pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb
2) Program kerja pengembangan sarana yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misal: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb
3) Program kerja pengembangan manajemen
4) Program kerja pengembangan UKM, UKP, dst.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan puskesmas
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinierja Lima Tahunan Puskesmas
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari kepala
puskesmas bersama dengan penanggungjawab upaya puskesmas dan
pelayanan klinis
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/ kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya puskesmas
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
kepala puskesmas
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu kepala puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
VII.PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan
di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan, memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data
dan informasi yang tersedia di puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
puskesmas. Harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun
berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1)
dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas
pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
2. Tahap Persiapan RUK
Persiapan RUK terbagi menjadi dua tahap, yaitu:
a. Tahap persiapan
Mempersiapkan staf puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK
agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap-tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi
Dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh kepala puskesmas.
3. Tahap Penyusunan RUK
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
 Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan dating
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik UKM dan UKP tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini
e. Membuat rencana pelaksana kegiatan

VIII. PEDOMAN/ PANDUAN

Pedoman/ Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan.
Satu pedoman dapat berisi beberapa panduan kegiatan. Beberapa ketentuan umum
terkait penyusunan pedoman/ panduan:
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala puskesmas berupa keputusan kepala
puskesmas
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala
puskesmas kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait.
3. Setiap pedoman/ panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali
4. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja, terdiri dari :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II STANDAR KETENAGAAN
BAB III STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
5. Format Panduan Pelayanan, terdiri dari :
BAB I DEFINSI
BAB II RUANG LINGKUP
 BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

IX. SURAT PERINTAH

KOP SURAT

SURAT PERINTAH
NOMOR : ……………….

Dasar : ………………………………………………………
………………………………………………………..

MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Untuk : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

Ditetapkan di ………………
Pada tanggal ………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANAH

TINGGI KOTA BINJAI

NAMA

X. SURAT UNDANGAN
KOP SURAT

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Kepada
Nomor : ……………………. Yth. ……………………………….
Sifat : ……………………. ………………………………..
Lampiran : ……………………. di-
Hal : Undangan …………….

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
 Hari : ……………………….
Tanggal : ………………………..
Waktu : Pukul ......…………….
Tempat : ………………………..
Acara : ………………………...

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANAH TINGGI KOTA BINJAI

NAMA

XI. LAPORAN

KOP SURAT

LAPORAN
……………………………………………

I. PENDAHULUAN
A. Umum/ Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Dibuat di …………..
Pada tanggal …………..

Nama
Pangkat
NIP.

XII. PERJANJIAN KERJA SAMA / MOU

Perjanjian Kerjasama atau Memorandum of understanding (MoU) adalah sebuah
dokumen legal yang menjelaskan mengenai persetujuan antara dua belah pihak yang
saling sepakat. MoU adalah merupakan sebuah surat yang isinya merupakan
 kesepakatan-kesepakatan antara dua belah pihak yang kemudian keputusan tersebut
mengikat keduanya dalam sebuah perjanjian kerja sama.

KOP SURAT

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR : ……………….
TENTANG
………………………………………………………
………………………………………………………..

Pada hari ………………., Tanggal ………… Bulan ……………….. Tahun …….., bertempat di
………………………., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak atas nama jabatan, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2. Nama :
Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pasal ….

………………………………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….. (isi perjanjian)

Pasal ……
………………………………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….. (isi perjanjian)

Penutup
Surat perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut di atas.

Pihak Pertama Pihak Kedua

(Tanda Tangan ) (Tanda tangan + Materai )

E. PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN

1. Semua dokumen harus diberi nomor
2. Surat Masuk dan keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan Pemerintah Kota Binjai
3. Penomoran dokumen dilakukan terpusat yaitu di Subbag Tata Usaha.
4. Urutan penomoran meliputi:
“SK atau SOP/ Nomor Urut Dokumen/ Kode Unit Kerja/ Bulan/ Tahun
Contoh: SK/ 0106/ PKM.TT/ I/ 2018
F. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
1) Naskah dokumen diketik pada satu halaman, tidak boleh bolak-balik dengan tipe huruf
Arial 12 pt.
2) Judul Bab/ Dokumen menggunakan Arial 12 pt Bold, huruf kapital
3) Judul Sub Bab menggunakan Arial 12 pt Bold
4) Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt Bold
5) Jarak spasi 1,5 kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari 1 baris
6) Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
7) Ukuran kertas yang digunakan kertas HVS ukuran Folio/ F4 80 gr.
8) Tipe margin: 2 cm (batas atas, kanan, kiri, bawah), teks rata tepi kanan kiri (justify)
9) Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.

G. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memliki bagian header di semua halaman yang merupakan
identitas dokumen yang berisi:
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas kota Binjai
4. Lambang dan identitas UPTD Puskesmas
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas

H. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat.
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2 (dua) tahun dan
dikelompokkan sesuai jenis pasiennya.
3. Penyimpanan dokumen disimpan di masing-masing kelompok pelayanan, sedangkan di
administrasi dan manajemen menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan
dan program.
I. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN
Dokumen sistem penataannya dikelompokkan sesuai dengan jenis dokumen yang ada dan
penyimpannya di masing-masing pelayanan, sedangkan rekaman/ hasil pelaksanaan
kegiatan dimasukkan ke dalam file secara berurutan untuk memudahkan di dalam
telusurnya.

J. PEMINJAMAN DOKUMEN
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekspedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sector atau dinas atas
harus memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan.

K. FORMAT-FORMAT LAINNYA
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPTD Puskesmas Tanah Tinggi
dilampirkan format-format sebagai berikut:
1. Format Standar Operasional Prosedur (SOP)

Judul

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Puskesmas dr. Faridah
Tanah Tinggi NIP.

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/
Langkah-langkah

6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan

8. Unit terkait

9. Dokumen terkait

Tanggal mulai
10. Rekam historis No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
perubahan

2. Format Rekam Medik

3. Format Resep

4. Format Rujukan

5. Format Lembar Persetujuan Tindakan (Informed Consent)

6. Format Lembar Penolakan Tindakan

7. Format Pemeriksaan kesehatan KIR dokter

8. Format surat keterangan istirahat/ sakit

9. Format surat keterangan opname

10. Format Permintaan pemeriksaan Laboratorium

11. Format Hasil pemeriksaan laboratorium

12. Format Kop amplop

13. Format surat permintaan barang

14. Format