PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA CURAH COTTOK KEC. KAPONGAN

KABUPATEN SITUBONDO
Jalan Dharma Murtadjaya No 01.Telp. 082331000247
Curah Cotok 68362

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA CURAH COTTOK

KECAMATAN KAPONGAN KABUPATEN SITUBONDO
NOMOR : 188 / / PAN.PILKADES.CC/X/2019

TENTANG

WAKTU , TEMPAT DAN PANDUAN KPPS PEMUNGUTAN / PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

Menimbang : bahwa guna kelancaran proses pelaksanaan Pemilihan

Kepala Desa di Desa Curah Cottok Kecamatan Kapongan
Kabupaten Situbondo, perlu Surat Keputusan Panitia
Tentang Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan
Kepala Desa Curah Cottok Kecamatan Kapongan Kabupaten
Situbondo Tahun 2019 yang pelaksanaannya ditetapkan
dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Cruah
Cottok Kecamatan Kapongan Kabupaten Situbondo;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Timur;
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun
2015 tentang Kepala Desa sebagaimana diubah dengan
Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2019;
6. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 14 Tahun 2016
tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
sebagaimana telah di ubah dengan peraturan bupati
nomor 19 tahun 2019 sebagaiman telah di ubah ke dua
kalinya dengan Peraturan Bupati Nomor 27 Tahun
2019;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Waktu Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa Curah
Cottok Kecamatan Kapongan Kabupaten Situbondo Tahun
2019 sebagai berikut :
Hari : Rabu
Tanggal : 23 Oktober 2019
Waktu : Mulai : pukul 07.00 WIB
Berakhir : pukul 13.00 WIB;

KEDUA : Lokasi Tempat Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa

dilaksanakan di 3 (Tiga) TPS di satu lokasi dengan rincian
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

Tempat dan Lokasi Pemungutan Suara Pemilihan Kepala
Desa Curah Cottok Kecamatan Kapongan Kabupaten
Situbondo Tahun 2019 sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU dan Diktum KEDUA dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Curah Cottok Kecamatan
Kapongan Kabupaten Situbondo.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Curah Cottok

pada tanggal : 15 Oktober 2019
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA CURAH COTTOK KEC. KAPONGAN
KETUA,

H.HAYYI

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Sdr. Ketua Panitia Pemilihan Kabupaten;
2. Sdr. Kepala DPMD Kabupaten Situbondo;
3. Sdr. Camat Kapongan ;
4. Sdr. Kepala Desa Curah Cottok ;
5. Sdr. Anggota BPD yang bersangkutan.
 LAMPIRAN I Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Curah
Cottok Kec. Kapongan
Tanggal : 15 Oktober 2019
Nomor : 188/ /PAN.PILKADES.CC/X/2019

LOKASI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA CURAH COTTOK
KECAMATAN KAPONGAN KABUPATEN SITUBONDO TAHUN 2019

NO. NAMA TPS LOKASI

1 2 3
- Pekarangan P. Sudawi KP. KRAJAN RT
1. TPS 1
001 RW 001 Desa Curah Cottok
- Pekarangan P. Sudawi KP. KRAJAN RT
2. TPS 2
001 RW 001 Desa Curah Cottok
- Pekarangan P. Sudawi KP. KRAJAN RT
3. TPS 3
001 RW 001 Desa Curah Cottok

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA CURAH COTTOK KEC. KAPONGAN
KETUA,

H.HAYYI
 LAMPIRAN II Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Curah
Cottok Kec. Kapongan
Tanggal : 15 Oktober 2019
Nomor : 188/ /PAN.PILKADES.CC/X/2019

PANDUAN KPPS PELAKSANAAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA CURAH COTTOK KEC.KAPONGAN KAB.SITUBONDO TAHUN 2019

I. Dasar Hukum.
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah
Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur;
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala
Desa sebagaimana diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2019;
6. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 14 Tahun 2016 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah di ubah dengan
Peraturan Bupati Nomor 19 Tahun 2019 sebagaimana telah di ubah ke dua
kalinya dengan Peraturan Bupati Nomor 27 Tahun 2019 ;
II. PENDAHULUAN
1. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut TPS adalah tempat
dilaksanakannya pemungutan suara.
2. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat KPPS
adalah pelaksana pemungutan suara di Tempat Pemungutuan Suara
3. Dalam menyelenggarakan pemilihan Kepala Desa, Panitia Pemilihan
membentuk KPPS dan menunjuk petugas keamanan dari satuan
perlindungan masyarakat.
4. KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan
Panitia Pemilihan dan bertanggung jawab kepada Panitia Pemilihan.
5. KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berjumlah paling banyak 5 (lima)
orang yang berasal dari masyarakat Desa setempat, terdiri dari:
a. seorang ketua merangkap anggota;
b. seorang sekretaris merangkap anggota; dan
c. anggota-anggota.
6. KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Panitia
Pemilihan dalam melaksanakan pemungutan suara dan penghitungan suara
di TPS.
7. Untuk melaksanakan pemungutan suara dan penghitungan suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) di setiap TPS diperbantukan petugas
keamanan dari satuan perlindungan masyarakat sebanyak 10 (sepuluh)
orang.
 8. KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berkewajiban membuat dan
menandatangani berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara di
TPS untuk disampaikan kepada Panitia Pemilihan.
9. KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk sesuai dengan jumlah
TPS, Jumlah TPS paling sedikit sama dengan jumlah dusun di desa.
10. Panitia Pengawas PILKADES adalah Ketua Beserta Anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD)
11. Saksi Peserta PILKADES (Saksi) adalah orang yang mendapat surat mandat
tertulis dari Calon Kepala Desa Curah Cottok Kec. Kapongan untuk Pemilihan
Kepala Desa Tahun 2019
12. Pemilih adalah Warga Masyarakat Desa Curah Cottok Kec. Kapongan Kab.
Situbondo yang sudah genap berumur 17 (tujuh belas) tahun atau lebih,
sudah kawin, atau sudah pernah kawin
13. Surat Suara Pemilihan Kepala Desa adalah jenis perlengkapan pemungutan
suara yang berbentuk lembaran kertas dengan desain khusus yang
digunakan Pemilih untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa
Curah Cottok yang memuat nomor, nama, dan foto Calon.
14. Daftar Pemilih Tetap (DPT) adalah penduduk yang terdaftar dalam daftar
Pemilih Sementara hasil pemutakhiran yang telah diperbaiki oleh Panitia
Pamilihan Kepala Desa dan ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa .
15. Surat keterangan (Suket) adalah surat yang diterbitkan oleh Pemerintah
Desa Curah Cottok Kec. Kapongan Kab.Situbondo
16. Surat Pemberitahuan / Undangan Kepada pemilihan di sebut juga dengan
formulir model C6 dengan ketentuan sebagai berikut
a. Warna Putih Untuk TPS 1
b. Warna Kuning Untuk TPS 2
c. Warna Hijau Untuk TPS 3

III. PENGUMUMAN,PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA

1. PENGUMUMAN PEMUNGUTAN SUARA
a. Panitia Pemilihan menetapkan dan mengumumkan waktu serta tempat
pemungutan suara dengan keputusan Panitia Pemilihan
b. Penetapan waktu pemungutan suara sebagaimana dimaksud sebagai
berikut :
Hari : Rabu
Tanggal : 23 Oktober 2019
Waktu : 07.00 Wib S/d 13.00 Wib
c. Panitia Pemilihan mengumumkan waktu pelaksanaan pemungutan
suara selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sebelum pemungutan suara
dilaksanakan yakni tanggal 16 Oktober 2019
2. PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA
a. KPPS menerima perlengkapan dan/atau peralatan untuk keperluan
pemungutan dan penghitungan suara di TPS dari Panitia Pemilihan,
terdiri dari :
1. kotak suara sebanyak 1 (satu) buah dengan diberi label
Pemilihan Kepala Desa;
2. bilik suara sebanyak 2 (dua) buah atau disesuaikan dengan
kebutuhan DPT;
3. surat suara dicetak sebanyak jumlah pemilih dalam DPT
ditambah paling banyak 2,5% (dua koma lima perseratus) dari
jumlah pemilih dalam DPT;
 4. kelengkapan administrasi lainnya, meliputi :
a. tanda khusus/tinta paling banyak 2 (dua) botol;
b. paku sebagai alat untuk mencoblos surat suara masing-
masing 2 (dua) buah atau sesuai jumlah bilik suara;
c. formulir Berita Acara Penghitungan Suara Pemilihan
Kepala Desa untuk setiap TPS; dan
d. alat kelengkapan lainnya seperti kertas segel,
ballpoint/spidol kecil, amplop coklat ukuran folio,
lem,karet/tali pengikat, label, kantong plastik, dan
sebagainya sesuai kebutuhan yang ditentukan oleh
Panitia Pemilihan.
e. daftar calon yang terdiri dari nama, foto, dan nomor
urut beserta visi dan misinya untuk ditempatkan di
dekat pintu masuk TPS masing-masing 1 (satu) berkas/
bendel;
f. DPT untuk TPS sebanyak 6 (Enam) rangkap atau lebih
yang salah satunya ditempatkan di dekat pintu masuk
TPS atau ditempat yang mudah dilihat oleh pemilih;
g. tanda pengenal KPPS sebanyak 5 (lima) buah, 2 (dua)
orang petugas keamanan dan tanda pengenal saksi
sebanyak yang diperlukan;
h. gembok dan anak kunci sebanyak 1 (satu) buah; dan
i. kelengkapan lainnya sesuai kebutuhan yang ditetapkan
oleh Panitia Pemilihan
5. Surat suara beserta kelengkapan administrasi sebagaimana
dimaksudPada poin 2 dan 3 dimasukkan ke dalam kotak
suara
6. Perlengkapan di TPS sebagaimana dimaksud pada Poin (1)
huruf b, huruf e, huruf f, huruf g, huruf h, dan huruf i tidak
dimasukkan ke dalam kotak suara, tetapi dikemas tersendiri
untuk masing-masing TPS
7. Ketua KPPS dibantu oleh anggota KPPS lainnya, bertanggung
jawab terhadap keamanan perlengkapan dan peralatan untuk
keperluaan pemungutan dan penghitungan suara di TPS
sebagaimana dimaksud pada Poin (1), Poin (2), dan Poin (3).
b. JENIS FORMULIR DAN SAMPUL
No Jenis Formulir Judul Keterangan
Berita Acara Pemungutan Dan Penghitungan
1 C-Pilkades
Suara
Sertifikat Pelaksanaan Pemungutan dan
2 C1 –Pilkades
Penghitungan suara
C1 Plano – Catatan Hasil Pelaksanaan Pemungutan Dan
3
Pilkades Penghitungan suara
Pernyataan Keberatan Saksi / Catatan
4 C2-Pilkades Kejadian Khusus Pemungutan dan
Penghitungan Suara

5 C3-Pilkades Surat Pernyataan Pendamping Pemilih

Surat Pengantar Penyampaian Berita acara
6 C4-Pilkades Pemungutan Dan Penghitungan Suara dari
TPS Ke Panitia PILKADES
 Tanda Terima Penyerahan
7 C5-Pilkades Salinan Berita Acara Pemungutan dan
Penghitungan Suara Serta
Sertifikat Hasil Penghitungan Suara

8 C6-Pilkades Surat PemberitahuanPemungutan Suara

Kepada Pemilih
9 C7-Pilkades Daftar Hadir Pemilih
Berita Acara PengembalianSurat
10 BA.C6-Pilkades Pemberitahuan(Model C6-PILKADES) yang
tidakterdistribusi
11 A3-Pilkades Daftar Pemilih Tetap
12 D-Pilkades Berita Acara Rekapitulasi hasil Pemilihan
Tingkat Desa
Berita Acara penghitungan suara pemilihan
13 D1-PILKADES kepala desa dalam hal terdapat perolehan
suara yang sama
14 D2-PILKADES Berita Acara Hasil Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa
Surat Pengantar Penyampaian hasil
15 D3-PILKADES pelaksanaan pemilihan kepala desa kepada
BPD

C. JENIS SAMPUL
NO Jenis Sampul Jumlah Keterangan
Sampul untuk formulir Model
1 C-Pilkades, Model C2 dan Model 1
C5-Pilkades
2 Sampul untuk formulir Model
1
C1-PILKADES
3 Sampul untuk formulir Model
1
C3-Pilkades, Model C6-Pilkades
Sampul untuk formulir Model
4 C7.DPT-Pilkades, Model A.3- 1
Pilkades
5 Sampul untuk Surat Suara sah 3

6 Sampul untuk Surat Suara yang

1
rusak dan/atau keliru dicoblos,

7 Sampul untuk Surat Suara tidak

1
sah.
Sampul untuk Surat Suara yang
8 tidak digunakan termasuk sisa 1
surat suara cadangan.

9 Sampul untuk kunci gembok 1

1. Kelengkapan di dalam kotak suara
a. Alat Kelengkapan TPS
1. Karet Pengikat Surat Suara
2. Kantong Plastik Besar
3. Tali Pengikat Alat pemberi tanda pilihan
4. Alat untuk mencoblos pilihan
 5. Plastik besar
6. 1 paket segel
7. Tinta
b. Surat Suara PILKADES dalam sampul tersegel
c. Sampul
1. Sampul untuk formulir model C , C2 & c5
2. Sampul untuk formulir model C1 Pilkades
3. Sampul surat suara sah
4. Sampul surat suara tidak sah
5. Sampul surat suara tidak digunakan
6. Sampul surat suara rusak/keliru coblos
7. Sampul untuk formulir model A3, C7 DPT
8. Sampul untuk salinan formulir model C kepada Panitia PILKADES
tingkat Desa
d. Formulir
1. 1 Set Formulir model C, C1,C2,C5,C7
2. 1 Set Formulir Model C1 Plano
2. Perlengkapan di luar kotak suara
a. Alat Kelengkapan TPS
1. Tanda Pengenal KPPS dan Petugas Ketertiban
2. Tanda pengenal saksi
3. Lem / perekat
4. Pena / bolpoin
5. Spidol
6. Daftar calon kepala desa
7. Salinan DPT (untuk Di tempel)
8. Formulir Model C7 DPT
9. Bilik Suara
IV. PEMUNGUTAN SUARA DI TPS
A. Persiapan sebelum hari dan tanggal pemungutan suara di TPS
1. Sebelum melaksanakan tahapan pelaksanaan pemungutan suara di
TPS, KPPS harus melakukan:
a. Melaksanakan Sumpah Kepada Anggota KPPS
b. pembukaan kotak suara atau kotak audit;
c. pengeluaran seluruh isi kotak suara;
d. pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan;
e. penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan;
f. memperlihatkan kepada para saksi Calon Kepala Desa, BPDdan
penduduk desa bahwa kotak suara dalam keadaan kosong; dan
g. menutup kembali, mengunci, dan menyegel dengan
menggunakan kertas yang dibubuhi cap atau stempel Panitia
Pemilihan.
2. Kegiatan KPPS sebagaimana dimaksud pada Poin (1), dibuatkan
berita acara yang ditandatangani oleh Ketua KPPS dan Sekretaris
KPPS, serta dapat ditandatangani oleh saksi dari Calon Kepala Desa
3. Setelah melakukan kegiatan sebagaimana dimaksud di atas, KPPS
memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara.
4. Dalam pemberian suara, pemilih diberi kesempatan oleh KPPS
berdasarkan prinsip urutan kehadiran pemilih.
5. Tahapan pelaksanaan pemungutan suara di TPS dilakukan dengan
memberikan suara melalui surat suara yang berisi nomor, foto, dan
nama Calon Kepala Desa.
6. Pemberian suara sebagaimana dimaksud pada Poin (5), dilakukan
dengan mencoblos nomor, foto, atau nama Calon Kepala Desa dalam
surat suara.
7. Untuk keperluan pemungutan suara dalam pemilihan kepala desa
disediakan kotak suara sebagai tempat surat suara yang digunakan
oleh pemilih.
8. Pemilih tunanetra, tunadaksa, atau yang mempunyai halangan fisik
lain pada saat memberikan suaranya di TPS dapat dibantu oleh 1
(satu) anggota KPPS atau orang lain yang ditunjuk atas permintaan
pemilih, dengan disaksikan oleh saksi dari masing-masing Calon
Kepala Desa dan mengisi Formulir C 3-Pilkades .
9. Anggota KPPS atau orang lain yang membantu pemilih tunanetra,
tunadaksa, atau yang mempunyai halangan fisik lain sebagaimana
dimaksud pada Poin (5), wajib merahasiakan pilihan pemilih yang
bersangkutan.
10. Pemilih yang menjalani rawat inap di rumah sakit atau sejenisnya,
yang sedang menjalani hukuman penjara, pemilih yang tidak
mempunyai tempat tinggal tetap, yang tinggal di perahu atau pekerja
lepas pantai, dan tempat-tempat lain memberikan suara di TPS
khusus tetapi tetap mengutamakan pemilih yang berada di lokasi
TPS dan waktu pemberian pelayanan di TPS khusus bisa di
laksanakan mulai dari Pukul 12.00 S/d 13.00 Wib .
11. Pemilih yang sakit di rumah dan dipastikan tidak dapat mendatangi
TPS untuk memberikan hak pilihnya, KPPS dapat melayani hak
pilihnya dengan cara mendatangi pemilih tersebut dengan
persetujuan para saksi calon, dengan tetap mengutamakan
kerahasiaan pemilihtetapi tetap mengutamakan pemilih yang berada
di lokasi TPS dan waktu pemberian pelayanan di TPS khusus bisa di
laksanakan mulai dari Pukul 12.00 S/d 13.00 Wib.
12. Pelayanan hak pilih sebagaimana dimaksud poin (11) dilakukan oleh
2 (dua) orang KPPS bersama dengan saksi calon.
13. Dalam memberikan pelayanan kepada pemilih sebagaimana
dimaksud pada Poin (11) KPPS tetap mengutamakan pelayanan
pemilih di TPS.
14. Pelayanan pengguna hak pilih sebagaimana dimaksud pada Poin (11)
dilaksanakan mulai pukul 12:00 WIB sampai dengan berakhirnya
pemungutan suara.
15. Apabila pemilih keliru dalam memberikan suara, dapat meminta
surat suara pengganti kepada KPPS hanya 1 (satu) kali.
 16. Apabila pemilih menerima surat suara rusak, dapat meminta surat
suara pengganti kepada KPPS hanya 1 (satu) kali.
17. Pemilih yang telah memberikan suara di TPS diberi tanda khusus
oleh KPPS.
18. Tanda khusus sebagaimana dimaksud pada Poin (17), ditetapkan
oleh Panitia Pemilihan.
19. Pemilih yang terdaftar dalam DPT dan tidak membawa surat
undangan dapat menggunakan hak pilihnya pada saat pemungutan
suara, dengan menunjukkan KTP-el atau dokumen kependudukan
lainnya.
20. Pemilih sebagaimana Poin (19) dapat menggunakan hak pilihnya
mulai pukul 12:00 WIB sampai dengan berakhirnya pemungutan
suara di TPS yang ditentukan oleh Panitia Pemilihan.
21. Pemilih sebagaimana Poin (19) dimasukkan dalam Daftar Pemilih
Tetap
22. Pelaksanaan pemungutan suara di TPS dimulai pukul 07.00 dan
berakhir pukul 13.00 waktu setempat.
23. Apabila pada saat berakhirnya pelaksanaan pemungutan suara
sebagaimana dimaksud pada Poin (22) masih terdapat pemilih yang
belum menggunakan hak pilihnya tetapi sudah berada di lokasi
pemilihan, tetap dapat menggunakan hak pilihnya.
B. SAKSI
1. Untuk menjamin Pemilihan Kepala Desa yang demokratis dan
transparan serta pelaksanaan yang jujur dan adil maka Calon
menunjuk Saksi.
2. Saksi Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Poin (1), harus
membawa surat mandat dari Calon Kepala Desa yang bersangkutan
dan menyerahkannya kepada Ketua KPPS.
3. Saksi sebagaimana dimaksud pada Poin (1), adalah seorang yang
ditunjuk oleh Calon yang dibuktikan dengan surat mandat dari
Calon.
4. Saksi berhak mengikuti jalannya pemungutan suara dan
penghitungan suara
5. Sebelum penghitungan suara dalam pemilihan kepala desa yang
dilaksanakan dalam satu TPS, Panitia Pemilihan mempersilahkan
kepada Calon untuk meninggalkan lokasi proses penghitungan
suara.
6. Apabila Calon meninggalkan tempat pemungutan suara dan tidak
mengikuti jalannya penghitungan suara, Calon membuat surat
pernyataan yang ditujukan kepada Panitia Pemilihan.
7. Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada Poin (6), berisi bahwa
Calon menyerahkan sepenuhnya kepada saksi untuk mengikuti
jalannya penghitungan suara dan mengambil keputusan mengenai
pelaksanaan dan hasil penghitungan suara.
 8. Dengan penyerahan sebagaimana dimaksud pada Poin (7), Calon
wajib menerima hasil keputusan penghitungan suara dan tidak akan
mengajukan keberatan mengenai hasil pemilihan Kepala Desa
9. Saksi wajib menaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang
mengatur mengenai pemungutan suara dan ikut berperan serta
dalam kelancaran pemungutan suara.
10. Pada saat penghitungan suara, saksi wajib memerhatikan dan
meneliti kartu suara untuk menentukan sah atau tidak sah kartu
suara serta rekapitulasi hasil penghitungan suara
C. PEMBAGIAN TUGAS KPPS
a. Ketua KPPS
1) Memimpin rapat pemungutan suara.
2) Memberikan penjelasan kepada Pemilih tentang tata cara
pemberian suara.
3) Memberikan Surat Suara kepada Pemilih.
4) Mengarahkan Pemilih ke bilik suara.
b. Anggota KPPS 2
1) Menerima dari anggota KPPS 3:
a. Model C6-Pilkades untuk Pemilih DPT.
b. KTP-el/Suket/KK/Paspor/SIM untuk Pemilih DPT yang
tidak membawa formulir Model C6-Pilkades.
2) Mengisi namaNama Ketua Panitia pada Surat Suara.
3) Membantu tugas Ketua KPPS. Mengumpulkan:Model C6-
PILKADES Pemilih DPT.
4) Membantu tugas Ketua KPPS.
c. Anggota KPPS 3
1) Memeriksa seluruh jari tangan pemilih.
2) Menerima dan memeriksa:
a. KTP-el/Suket/KK/Paspor/SIM dengan formulir Model C6-
PILKADES untuk Pemilih DPT
3) Memeriksa kesesuain nama Pemilih bersangkutan dengan
Nama Pemilih yang tercantum dalam formulir Model A.3-
PILKADES
4) Menyerahkan kepada anggota KPPS 2:
a. formulir Model C6-PILKADES untuk Pemilih DPT.
b. KTP-el/Suket/KK/Paspor/SIM untuk Pemilih DPT yang
tidak membawa formulir Model C6-PILKADES.
5) Meminta kepada Pemilih untuk mengisi dan menandatangani
sesuai identitas Pemilih ke dalam formulir:Model C7.DPT-
PILKADES untuk Pemilih DPT.
6) Mempersilahkan Pemilih menempati tempat duduk yang telah
disediakan.
7) Menyerahkan kepada anggota KPPS 2:formulir Model C6-
PILKADES untuk Pemilih DPT, dan KTP-
el/Suket/KK/Paspor/SIM untuk Pemilih DPT yangtidak
membawa formulir Model C6-PILKADES .
d. Anggota KPPS 4
Mengarahkan/memandu Pemilih memasukkan SuratSuara sesuai
dengan kotaksuara masing-masing
e. Anggota KPPS 5
Meminta pemilih untuk mencelupkan salah satujari Pemilih ke
dalam tempat tinta.
V. PENGHITUNGAN SUARA
1. Tahapan pelaksanaan penghitungan suara di TPS, dilakukan oleh KPPS
setelah waktu pemungutan suara berakhir.
2. Pelaksanaan penghitungan suara di TPS sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), dimulai pada pukul 14.00Wib waktu setempat sampai selesai.
3. Sebelum penghitungan suara di TPS dimulai, KPPS menghitung:
(a) jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan daftar
pemilih tetap untuk TPS;
(b) jumlah surat suara yang tidak terpakai; dan
(c) jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak
atau keliru dicoblos.
4. Penghitungan suara di TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilakukan di TPS oleh KPPS dan dapat dihadiri oleh saksi Calon Kepala
Desa, BPD dan penduduk desa.
5. Penghitungan suara di TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
dilakukan dengan cara yang memungkinkan saksi Calon Kepala Desa,
KPPS, BPD dan penduduk desa yang hadir dapat menyaksikan secara
jelas proses penghitungan suara.
6. Calon Kepala Desa dan saksi Calon Kepala Desa yang hadir pada saat
penghitungan suara di TPS, dapat mengajukan keberatan terhadap
jalannya penghitungan suara oleh KPPS apabila ternyata terdapat hal-
hal yang tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
7. Dalam hal keberatan yang diajukan oleh Calon Kepala Desa atau saksi
Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dapat
diterima, KPPS seketika itu juga mengadakan pembetulan.
8. KPPS membuat berita acara hasil penghitungan suara setelah selesai
penghitungan suara di TPS, yang ditandatangani oleh ketua KPPS dan
dapat ditandatangani oleh Calon Kepala Desa atau saksi Calon Kepala
Desa.
9. Apabila calon kepala desa atau Saksi Calon kepala desa tidak bersedia
menandatangani berita acara maka berita acara tersebut tetap di
nyatakan sah.
10. KPPS memberikan salinan berita acara hasil penghitungan suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (8) kepada masing-masing saksi
Calon Kepala Desa yang hadir sebanyak masing-masing 1 (satu)
eksemplar dan menempelkan 1 (satu) eksemplar berita acara hasil
penghitungan suara di tempat umum.
11. Berita acara beserta kelengkapannya dimasukkan dalam sampul
khusus yang disediakan dan dimasukkan ke dalam kotak suara yang
pada bagian luar ditempel label atau segel oleh KPPS.
12. KPPS menyampaikan berita acara hasil penghitungan suara di
TPS, surat suara, dan alat kelengkapan administrasi pemungutan dan
penghitungan suara kepada BPD pada hari dan tanggal pelaksanaan
pemungutan dan penghitungan suara.
13. Jika KPPS tidak menyampaikan berita acara hasil penghitungan
suara di TPS, maka tugas-tugas KPPS dapat dilakukan oleh Panitia
Pemilihan.
14. Perlengkapan pemungutan suara dan penghitungan suara di
 TPS, disimpan di kantor Kepala Desa atau ditempat lain yang terjamin
keamanannya
15. Penghitungan suara di TPS yang lokasi TPS nya di jadikan
satu lokasi maka penghitungan suara di mulai dari TPS 1 , TPS 2
dan TPS 3
16. Tahapan pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara,
dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan setelah menerima seluruh berita
acara hasil penghitungan suara masing-masing TPS dari KPPS.
17. Rekapitulasi hasil perhitungan surat suara sebagaimana
dimaksud pada Poin (15) harus diselesaikan oleh Panitia Pemilihan
setelah Panitia Pemilihan menerima seluruh berita acara hasil
penghitungan suara masing-masing TPS dari KPPS.
18. Rekapitulasi hasil penghitungan suara sebagaimana dimaksud
pada Poin (16) dituangkan dalam berita acara rekapitulasi hasil
penghitungan suara dan ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris
Panitia Pemilihan, dan sekurang-kurangnya 2/3 (dua per tiga) jumlah
anggota, dan dapat ditandatangani oleh para calon Kepala Desa.
19. Rekapitulasi hasil penghitungan suara yang di laksanakan oleh
panitia pemilihan kepala desa dilaksanakan pada hari dan tanggal
pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara .
20. Suara untuk pemilihan Kepala Desa dinyatakan sah apabila:
a. surat suara ditandatangani dan stempel oleh ketua panitia;
b. tanda coblos hanya terdapat pada 1 (satu) kotak segiempat
yang memuat satu calon; atau
c. tanda coblos terdapat dalam salah satu kotak segi empat
yang memuat nomor, foto dan nama calon yang
telahditentukan; atau
d. tanda coblos lebih dari satu, tetapi masih di dalam salah
satu kotak segi empat yang memuat nomor, foto, dan nama
calon; atau
e. tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak segi
empat yang memuat nomor, foto, dan nama calon.
f. Tanda coblos terdapat pada salah satu kotak segi empat
yang memuat nomor, foto dan nama calon yang telah di
tentukan dan terdapat tanda coblosan lain diluar kotak
yang simetris.
21. Jumlah surat suara pemilihan calon dicetak sama dengan jumlah
pemilih dan ditambah paling banyak 2,5% (dua koma lima
perseratus)dari terdaftar. jumlah pemilih
22. Tambahan surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (19),
digunakan sebagai cadangan untuk mengganti surat suara pemilih
yangkeliru memilih pilihannya serta surat suara yangrusak

VI. PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH

1. Calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak dari jumlah
suara sah ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih.
2. Dalam hal calon kepala desa yang memperoleh suara terbanyak
lebihdari 1 (satu), calon terpilih ditetapkan berdasarkan wilayah
perolehan suara sah yang lebih luas.
3. Wilayah Perolehan suara sah yang lebih luas sebagaimana dimaksud
pada Poin (2) adalah perolehan suara sah calon kepala desa paling
banyak di TPS yang jumlah suara sahnya lebih besar dibandingkan
dengan TPS lainnya.
4. Jika pada TPS yang jumlah suara sahnya lebih besar calon kepala desa
masih memperoleh suara sah yang sama, calon terpilih ditetapkan
berdasarkan tempat tinggal yang jumlah penduduknya paling banyak
mulai dari dusun hingga RT.
5. Jika calon kepala desa sebagaimana pada Poin (4) bertempat tinggal di
dusun yang sama maka calon terpilih ditetapkan berdasarkan tempat
tinggal yang jumlah penduduknya di RW paling banyak.
6. Jika calon kepala desa sebagaimana pada poin (5) bertempat tinggal di
RW yang sama maka calon terpilih ditetapkan berdasarkan tempat
tinggal yang jumlah penduduknya di RT paling banyak.
7. Jika calon kepala desa sebagaimana pada poin (6) bertempat tinggal di
RT yang sama maka calon terpilih ditetapkan berdasarkan pengundian
dengan calon terpilih yang mendapatkan angka undian terkecil.
8. Dalam hal jumlah calon terpilih yang memperoleh suara terbanyak
yang sama lebih dari 1 (satu) calon pada desa dengan TPS hanya 1
(satu), calon terpilih ditetapkan berdasarkan kriteria sebagaimana
dimaksud pada Poin (4), poin (5), poin (6) dan poin (7).

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA CURAH COTTOK KEC. KAPONGAN
KETUA,

H.HAYYI
 Model C – Pilkades

BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini ................. tanggal ................. (ditulis dengan huruf) bulan
................. tahun ................. (ditulis dengan huruf) bertempat di ..........., KPPS
pada TPS ........... telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
I. Pemungutan Suara
A. Persiapan (Pukul 06.00 s.d 07.00)
1. Pemeriksaan TPS, pemasangan daftar Calon Kepala Desa, meletakkan
bilik suara dan kotak suara sesuai dengan tempat yang telah
ditentukan;
2. Pemanggilan pemilih untuk memasuki TPS sebanyak tempat duduk
yang disediakan; dan
3. Penerimaan saksi-saksi oleh Ketua KPPS sesuai dengan surat mandat
dari Calon Kepala Desa.
B. Pelaksanaan Pemungutan Suara (Pukul 07.00 s.d 13.00)
1. Pembukaan Kotak Suara, pengeluaran seluruh isi kotak suara,
pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan, serta penghitungan
jumlah setiap dokumen dan peralatan;
2. Memperlihatkan kepada para saksi Calon Kepala Desa, BPD, pemantau,
Panitia Pengawas, dan penduduk desa bahwa kotak suara dalam
keadaan kosong;
3. Menutup kembali, mengunci, dan menyegel dengan menggunakan
kertas yang dibubuhi cap atau stempel Panitia Pemilihan;
4. Ketua KPPS mengumumkan jumlah pemilih yang tercantum dalam
salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS; dan
5. Ketua KPPS memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan
suara.
C. Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran
pemilih.
D. Pada pukul 13.00 Ketua KPPS mengumumkan pemungutan suara telah
selesai dan dilanjutkan dengan penghitungan suara.

II. Penghitungan Suara (Pukul 14.00 s.d ........................ )

A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, KPPS melakukan
kegiatan sebagai berikut:
1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara
dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih
Tetap untuk TPS;
2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai,
surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru
dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan; dan
3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap pasangan calon
Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara.
 B. Pelaksanaan penghitungan suara, KPPS melakukan kegiatan sebagai
berikut:
1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah
surat suara yang digunakan oleh pemilih;
2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-
masing calon Kepala Desa; dan
3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah.

III. Lampiran Berita Acara

A. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara
Pemilihan Kepala Desa di TPS.
B. Hasil Perolehan Suara untuk tiap Calon Kepala Desa di TPS.

Demikian Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara

Pemilihan Kepala Desa di TPS ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA

KETUA, SEKRETARIS,

( .............................................. ) ( .............................................. )

ANGGOTA-ANGGOTA :
1. .................................................... ( .............................................. )
2. .................................................... ( .............................................. )
3. .................................................... ( .............................................. )

SAKSI/CALON KEPALA DESA :

1. .................................................... ( .............................................. )
2. .................................................... ( .............................................. )
 Model C 1 - Pilkades

CATATAN PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA DI TPS

Nomor TPS : .............. Desa : Curah Cottok

Kecamatan : Kapongan Kabupaten : Situbondo

A. Data Pemilih

NO. URAIAN JUMLAH

1 2 3
Jumlah pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap untuk
1.
TPS
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih berdasarkan
2.
Salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS
3. Jumlah Pemilih yang tidak menggunakan hak pilih
4. Jumlah Pemilih dari TPS lain

B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara

NO. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Surat Suara yang diterima dari Panitia Pemilihan (termasuk
cadangan)
2. Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak
atau keliru dicoblos
3. Surat suara yang tidak terpakai
4. Surat suara yang terpakai

C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah
NO. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Surat suara sah untuk seluruh Calon Kepala Desa
2. Surat suara tidak sah
Jumlah (angka 1 + 2)

...................... , ......................... 20 ....

KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,

( .............................................. )
 Model C 1 - Pilkades

Nomor TPS : .............. Desa : Curah Cottok

Kecamatan : Kapongan Kabupaten : Situbondo

I. DATA PEROLEHAN SUARA CALON KEPALA DESA

NOMOR DAN CALON KEPALA DESA
1 2

YOYOK
01

(Di tulis Dengan huruf)

SAMSURI
02

(Di tulis Dengan huruf)

II. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

Uraian Jumlah
1 2

A. JUMLAH SELURUH
SUARA SAH
(Di tulis Dengan huruf)

B. JUMLAH SELURUH
SUARA TIDAK SAH
(Di tulis Dengan huruf)

C. JUMLAH SELURUH
SUARA SAH DAN
TIDAK SAH
(Di tulis Dengan huruf)

Ditetapkan Di : ..................... Tanggal : Bulan : Tahun :

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota

................... ................... ................... ................... ...................

Nama Lengkap & TTd Nama Lengkap & TTd Nama Lengkap & TTd Nama Lengkap & TTd Nama Lengkap & TTd

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON KEPALA DESA

01 YOYOK 02.SAMSURI

................... ...................
Nama Lengkap & TTd Nama Lengkap & TTd
 Model C 1 PLANO

HASIL PEROLEHAN SUARAUNTUK TIAP CALON KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
A. SUARA SAH
NOMOR URUT DAN CALON JUMLAH TIAP
NO. RINCIAN
KEPALA DESA BARIS
1 2 3 4

1. ……………………………………..
Jumlah suara yang diperoleh

2. ……………………………………..
Jumlah suara yang diperoleh

3. ……………………………………..
Jumlah suara yang diperoleh

4. ……………………………………..
Jumlah suara yang diperoleh

5. ……………………………………..
Jumlah suara yang diperoleh

6. Suara Tidak Sah

Jumlah suara yang diperoleh
7. Jumlah Perolehan Suara Sah Untuk Seluruh Calon Kepala Desa ( 1+2+3+4+5)
8. Jumlah Suara Tidak Sah (6)
9. Jumlah Pemilih Hadir (7+8)
 10. Jumlah Pemilih Tidak Hadir (11-9)
11. Jumlah Pemilih Tetap

Catatan :
1. Pada kolom 3 ditulis tally ( IIII ) tiap kolom.
2. Pada kolom 4 ditulis angka.
3. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka pada kolom 4,
dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar
diperbaiki dan diparaf oleh ketua KPPS.
4.
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota

................... ................... ................... ................... ...................

Nama Lengkap & TTd Nama Lengkap & TTd Nama Lengkap & TTd Nama Lengkap & TTd Nama Lengkap & TTd

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON KEPALA DESA

01 YOYOK 02.SAMSURI

................... ...................
Nama Lengkap & TTd Nama Lengkap & TTd
 Model C 2PILKADES

CATATAN KEJADIAN KHUSUS

DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN
PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA CURAH COTTOK KEC. KAPONGAN KAB. SITUBONDO
TAHUN 2019

Tempat Pemungutan Suara (TPS) No. : ..................... Desa : ..............

Kecamatan : ................. Kabupaten : ..............

Kejadian Khusus dan/atau pernyataan keberatan saksi sebagai berikut :

............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................v..........
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................

Yang Mengajukan Keberatan Kelompok Panitia Penyelenggara

Pemungutan Suara (KPPS)
Ketua,

...................................... .............................................
Catatan :
1. Kejadian Khusus di catat dan di tanda tanagi oleh ketua KPPS
2. Pernyataan keberatan saksi di tanda tangani oleh saksi dan ketua KPPS
 Model C 3PILKADES

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................

Tempat Dan Tgl. Lahir : ....................

Alamat : ....................

Atas Permintaan Pemilih

Nama : ....................

Nomor Urut DPT : .................... TPS : ................

Desa : ....................

Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam

memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa , Desa Curah Cottok Kec.
Kapongan Kab.Situbondo Tahun 2019 dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan
pemilih yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan apabila di

kemudian hari terbukti melanggar pernyataan ini , saya bersedia menerima segala
tuntutan hukum .

Yang Mengajukan Keberatan Kelompok Panitia Penyelenggara

Pemungutan Suara (KPPS)
Ketua,

...................................... .............................................
 Model C 4PILKADES

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN .............................
KABUPATEN SITUBONDO

TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS) : ..................

..................... , .................... 20....

No : ......... /..... /TPS ...../20.... Kepada

Lamp : 1 (satu) gabung Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala
Hal. : Laporan Pelaksanaan Pemilihan Desa
Kepala Desa di Tempat di –
Pemungutan Suara Tempat

Dengan Hormat,
Sebagai tindak lanjut dari pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
................. Kecamatan ................. Kabupaten Situbondo pada pada hari
................. tanggal .............................. di Tempat Pemungutan Suara
(TPS) ...... , telah berlangsung dengan aman, tertib, dan teratur serta
tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana
diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun
2015 tentang Kepala Desa sebagaimana diubah dengan Peraturan
Daerah Nomor 2 Tahun 2019.
Adapun hasil pelaksanaan pemilihan kepala desa dimaksud sesuai
dengan Berita Acara Pemungutan Suara Dan Penghitungan Suara
Pemilihan Kepala Desa Untuk Setiap Tempat Pemungutan Suara
(terlampir).
Demikian laporan hasil pelaksanaan pemilihan kepala desa ini
kami buat untuk menjadi bahan tindak lanjut sebagaimana mestinya.

KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
TPS ......

KETUA,

( .............................................. )
 Model C 5PILKADES
TANDA TERIMA PENYAMPAIAN
SERTIFIKAT HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN
PEROLEHAN SUARA DI TPS DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA CURAH COTTOK KEC. KAPONGAN KAB.SITUBONDO
TAHUN 2019

Tempat pemungutan suara (TPS) Nomor : .....................

Desa : ..........................
Kecamatan : ....................
Kabupaten : ...................

NO NAMA PENERIMA SAKSI CALON / PENGAWAS TANDA TANGAN

1 Nama Calon 1

2 Nama Calon 2

3 Pengawas 3

Yang Menyerahkan
Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS)
Ketua,

......................................
 Model C 6PILKADES

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA CURAH COTTOK KEC. KAPONGAN
KABUPATEN SITUBONDO
Jalan Dharma Murtadjaya No 01.Telp. 082331000247
Curah Cotok 68362

SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA

Pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa Curah Cottok Kecamatan Kapongan
Kabupaten Situbondo di TPS diberitahukan kepada :
Nama : ………............................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ………............................................
Jenis Kelamin : ………............................................
Alamat : ………............................................
Nomor Urut : ………............................................
Untuk memberikan suara pada :
Hari / Tanggal : ………............................................
Waktu : ………............................................
Tempat / Alamat TPS : ………............................................
………………….. , ……………….. 20 …..
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA, SEKRETARIS,

( .............................................. ) ( .............................................. )
Catatan :
1. Surat undangan, agar dibawa pada hari dan tanggal tersebut di atas.
2. Pelaksanaan penghitungan suara dilaksanakan pada pukul 14.00 sampai dengan selesai.
3. Pemilih tunanetra, tunadaksa atau yang mempunyai halangan fisik lain, diberi kemudahan dalam
memberikan suara dapat dibantu oleh pendamping pemilih dengan melaporkan kepada Ketua
KPPS.

TANDA TERIMA
Telah disampaikan surat undangan pemungutan suara dari Panitia Pemilihan Kepala Desa
kepada :
Nama Pemilih : …………………………………………………………………
TPS : …………………………………………………………………
………………….. , ……………….. 20 …..
Yang menerima,

( .............................................. )
 Model C 7PILKADES
DAFTAR HADIR PEMILIH DI TPS
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA CURAH COTTOK KEC. KAPONGAN KAB.SITUBONDO
TAHUN 2019

Tempat pemungutan suara (TPS) Nomor : .....................

Desa : ..........................
Kecamatan : ....................
Kabupaten : ...................

No.Urut Nama Tanda Tangan/

No Jenis Kelamin Keterangan
DPT Pemilih Cap jempol
Lk Pr

Yang Menyerahkan
Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS)
Ketua,

......................................
 Model BA.C6 PILKADES
BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C6 PILKADES)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI

Bersama ini di sampaikan surat pemberitahuan / undangan pemungtuan

suara kepada pemilih (Model C6 Pilkades) yang tidak terdistribusi dalam
pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di :

Tempat pemungutan suara (TPS) Nomor : .....................

Desa : .....................
Kecamatan : .....................
Kabupaten : .....................

Model C6 Pilkades yang di kembalikan : ................... Lembar

1. Meninggal Dunia : ............... Lembar

2. Pindah Alamat : ................ Lembar
3. Pindah Alamat : ............ Lembar
4. Tidak kenal : ................ Lembar
5. Tidak Dapat Di temui : .............. Lembar
6. Lain – lain : .................. Lembar

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Kelompok Penyelenggara Panitia Pemilihan Kepala Desa
Pemungutan Suara (KPPS) Ketua,

...................................... H. HAYYI
 Model D-PILKADES

BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA DI TINGKAT DESA

NOMOR : ........ / PANPILKADES / ........ / 20 ....

Pada hari ini ................. tanggal ................. (ditulis dengan huruf) bulan
................. tahun ................. (ditulis dengan huruf) bertempat di ........... , Panitia
Pemilihan Kepala Desa ....... Kecamatan ...... Kabupaten Situbondo telah melakukan
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tingkat Desa
.................. Berdasarkan hasil penghitungan suara, masing-masing calon Kepala
Desa memperoleh suara sebagai berikut :
NAMA JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH
CALON PER TPS JUMLAH
NO KET.
KEPALA TPS SUARA
TPS I TPS II TPS III TPS V
DESA IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. .................
2. .................
3. .................
4. .................
5. .................
6. Suara Tidak
Sah
JUMLAH

Demikian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan

Kepala Desa di Tingkat Desa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ........... KECAMATAN ........... KABUPATEN SITUBONDO

KETUA, SEKRETARIS,

( .............................................. ) ( .............................................. )

ANGGOTA-ANGGOTA :
1. .................................................... ( .............................................. )
2. .................................................... ( .............................................. )
3. .................................................... ( .............................................. )
4. .................................................... ( .............................................. )
5. .................................................... ( .............................................. )
6. .................................................... ( .............................................. )
7. .................................................... ( .............................................. )
8. . .................................................... ( .............................................. )
9. .................................................... ( .............................................. )
10. .................................................... ( .............................................. )
11. .................................................... ( .............................................. )
12. .................................................... ( .............................................. )
13. .................................................... ( .............................................. )

SAKSI/CALON KEPALA DESA :

1. .................................................... ( .............................................. )
2. .................................................... ( .............................................. )
 Model D1-PILKADES

BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

DALAM HAL TERDAPAT PEROLEHAN SUARA YANG SAMA

NOMOR : ........ / PANPILKADES / ........ / 20 ....

Pada hari ini ................. tanggal ................. (ditulis dengan huruf) bulan
................. tahun ................. (ditulis dengan huruf) bertempat di ........... , sesuai
dengan hasil penghitungan suara di tingkat desa, maka terdapat calon Kepala Desa
yang memperoleh suara terbanyak yang sama, yaitu :
a. Saudara .................................... memperoleh ................. suara;
b. Saudara .................................... memperoleh ................. suara;
Berdasarkan ketentuan Pasal 59 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten
Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa disebutkan bahwa “Dalam hal
jumlah calon Kepala Desa yang memperoleh suara sah terbanyak yang sama lebih
dari 1 (satu) calon Kepala Desa dengan TPS lebih dari 1 (satu), calon Kepala Desa
terpilih ditetapkan berdasarkan suara terbanyak pada TPS dengan jumlah pemilih
terbanyak”.
Berdasarkan hasil penghitungan suara di tingkat desa, ditetapkan TPS
dengan jumlah pemillih terbanyak adalah pada TPS ........ , maka diketahui :
a. Saudara .................................... memperoleh ................. suara;
b. Saudara .................................... memperoleh ................. suara;
Dengan demikian Saudara .................................... memperoleh suara terbanyak
pada TPS ........

Demikian Berita Acara Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa Dalam

Hal Terdapat Perolehan Suara Yang Sama ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ........... KECAMATAN ........... KABUPATEN SITUBONDO
KETUA, SEKRETARIS,

( .............................................. ) ( .............................................. )

ANGGOTA-ANGGOTA :
1. .................................................... ( .............................................. )
2. .................................................... ( .............................................. )
3. .................................................... ( .............................................. )
4. .................................................... ( .............................................. )
5. .................................................... ( .............................................. )
6. .................................................... ( .............................................. )
7. .................................................... ( .............................................. )

SAKSI/CALON KEPALA DESA :

1. .................................................... ( .............................................. )
2. .................................................... ( .............................................. )
3. .................................................... ( .............................................. )
4. .................................................... ( .............................................. )
5. .................................................... ( .............................................. )
 Model D2-PILKADES

BERITA ACARA HASIL PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA

NOMOR : ........ / PANPILKADES / ........ / 20 ....

Pada hari ini ................. tanggal ................. (ditulis dengan huruf) bulan
................. tahun ................. (ditulis dengan huruf), pemungutan suara pemilihan
kepala Desa ................. Kecamatan ................. Kabupaten Situbondo telah
dilaksanakan dan berlangsung aman, tertib, dan teratur serta tidak terdapat hal-
hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan
Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa. Dengan
demikian Pemilihan Kepala Desa................. Kecamatan ................. Kabupaten
Situbondo DINYATAKAN SAH.
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
..................................... Kecamatan ............................. Kabupaten Situbondo,
Nomor......./PANPILKADES/......../20 .... , maka Saudara .....................................
ditetapkan sebagai KEPALA DESA TERPILIH.
Demikian Berita Acara Hasil Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ........... KECAMATAN ........... KABUPATEN SITUBONDO

KETUA, SEKRETARIS,

( .............................................. ) ( .............................................. )

ANGGOTA-ANGGOTA :
1. .................................................... ( .............................................. )
2. .................................................... ( .............................................. )
3. .................................................... ( .............................................. )
4. .................................................... ( .............................................. )
5. .................................................... ( .............................................. )
6. .................................................... ( .............................................. )
SAKSI/CALON KEPALA DESA :
1. .................................................... ( .............................................. )
2. .................................................... ( .............................................. )
3. .................................................... ( .............................................. )
4. .................................................... ( .............................................. )
5. .................................................... ( .............................................. )
 Model D3-PILKADES

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA .......................... KECAMATAN .............................
KABUPATEN SITUBONDO

..................... , .................. 20....

No : ......... /PANPILKADES/ 20.... Kepada

Lamp : 1 (satu) gabung Yth. Ketua BPD Desa .....................
Hal. : Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kecamatan .............................
Kepala Desa di –
Tempat

Dengan Hormat,
Sebagai tindak lanjut dari pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
................. Kecamatan ................. Kabupaten Situbondo pada pada hari
................. tanggal ..........................., telah berlangsung dengan aman,
tertib, dan teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten
Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa sebagaimana
diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2019.
Adapun hasil pelaksanaan pemilihan kepala desa dimaksud sesuai
dengan Berita Acara Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala
Desa Di Tingkat Desa dan Berita Acara Hasil Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa (terlampir).
Demikian laporan hasil pelaksanaan pemilihan kepala desa ini
kami buat untuk menjadi bahan tindak lanjut sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KETUA,

( .............................................. )
Contoh Penghitungan Suara
Contoh Denah Pemungutan Suara
CONTOH SURAT SUARA