PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. MOHAMMAD ZYN
”KOMITE MEDIS”
Jalan Rajawali No. 10 Telepon / Faksimile (0323) 323956
S A M P A N G

Sampang,
Kepada
Nomor :445/ /434.203.100.KOMED/ /2019 Yth. Direktur RSUD dr. Mohammad Zyn
Sifat : Penting KabupatenSampang
Lampiran : 1 Berkas di
Hal : Hasil Kredensial SAMPANG

Berdasarkan hasil rapat yang telah dilaksanakan oleh Sub Komite

Kredensial pada ………………………… , maka dengan ini Sub Komite
Kredensial menyatakan bahwa dr. ………………………………… Diterima
sebagai tenaga kerja di RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang
sesuai dengan kompetensinya sebagaimana dalam lampiran.

Demikian untuk menjadi pertimbangan keputusan Direktur, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Komite Medik

RSUDdr. Mohammad Zyn
Kabupaten Sampang

dr. Muhammad Syafik, Sp.Rad

NIP. 19720921 200604 1 010
REKOMENDASI (Clinical Appresiation)

Berdasarkan hasil Kredensial hari , tanggal , bulan , tahun, dengan ini Ketua Komite Medik
RSUD Kabupaten Sampang menerangkan bahwa:

Nama : dr.Putri Erminingtyas

Tempat/Tanggal Lahir : Sampang, 15 Juli 19920

Riwayat Pendidikan : FK Universitas Wijaya Kusumatahun 2017

Memenuhi syarat untuk diterima sebagai Tenaga Medis RSUD dr. Mohammad
ZynKabupaten Sampang, yang bersangkutan diberi wewenang untuk melakukan kegiatan
keprofesian, yaitu:

1. Wawancara pasien
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan
6. Melakukan tindakan kedokteran
7. Menulis resep obat sesuai daftar formularium yang berlaku dan alat kesehatan
8. Menerbitkan surat keterangan Dokter
9. Membuat dan melaksanakan standart pelayanan medik dan clinical pathway
10. Melaksanakan standart profesi dibidangnya.

Demikian rekomendasi ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang,
Ketua Komite Medik
RSUDdr. Mohammad Zyn
Kabupaten Sampang

dr. Muhammad Syafik, Sp.Rad

NIP. 19720921 200604 1 010
DATA CALON STAF MEDIS RSUD KABUPATEN SAMPANG

A. BAGIAN I (Riwayat Pribadi)

1. Nama lengkap : ................................................................
2. Tempat/tanggal lahir : ................................................................
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Agama : ................................................................
5. Alamat rumah : ................................................................
Telepon : ................................................................
6. Riwayat keluarga
AYAH:
 Nama : ................................................................
 Agama : ................................................................
 Pekerjaan : ................................................................
 Jabatan : ................................................................
 Alamat : ................................................................
IBU:
 Nama : ................................................................
 Agama : ................................................................
 Pekerjaan : ................................................................
 Jabatan : ................................................................
 Alamat : ................................................................

ISTRI ATAU SUAMI

 Nama : ................................................................
 Tempat/tanggal lahir : ................................................................
 Pendidikan : ................................................................
 Agama : ................................................................
 Pekerjaan : ................................................................
 Jabatan : ................................................................
 Alamat : ................................................................
 Tanggal perkawinan : ................................................................

ANAK

 Nama : ................................................................
 Tempat/tanggal lahir : ................................................................
 Pendidikan : ................................................................
 B. BAGIAN II (Riwayat Pedidikan)
1. SEKOLAH DASAR
Nama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Tahun :................................................................
No. Ijazah : ................................................................

2. SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

Nama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Tahun :................................................................
No. Ijazah : ................................................................

3. SEKOLAH MENENGAH ATAS

Nama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Tahun :................................................................
No. Ijazah : ................................................................

4. DOKTER UMUM
Fakultas : ............................... Universitas : ................................
Tahun kelulusan :............................... No. Ijazah : ................................

5. DOKTER SPESIALIS
Fakultas : ............................... Universitas : ................................
Tahun kelulusan : ............................... No. Ijazah : ................................

6. PENDIDIKAN / PELATIHAN DILUAR MASA PENDIDIKAN

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

C. BAGIAN III (Riwayat Pekerjaan)

Sebutkan riwayat pekerjaan sebelumnya:
a. ...........................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................
d. ...........................................................................................................................
e. ...........................................................................................................................
D. BAGIAN IV (Alasan ingin menjadi tenaga kerja RSUD Kabupaten Sampang)
Uraikan alasannya:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

E. BAGIAN V (Pernyataan)
Saya dr. ....................................................................... yang bertanda tangan dibawah
ini:
Menyatakan sebagai berikut:
1. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah BENAR
2. Saya tidak keberatan jika RSUD Kabupaten Sampang melakukan evaluasi terhadap
data yang saya tulis diatas
3. Jika saya diterima sebagai tenaga medis RSUD Kabupaten Sampang maka saya
akan mentaati segala peraturan yang berlaku di RSUD Kabupaten Sampang.

PELAMAR

dr. ..............................................
 BERITA ACARA

Pada hari ........................ , jam ........................ , bertempat di Ruang Komite Medik RSUD
dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite
Kredensial yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Kredensial atas calon anggota Staff
Medis Fungsional :

Nama :
............................................................................................

Tempat/tanggal lahir :
............................................................................................

Fakultas :
............................................................................................

Universitas/tahun lulus :
............................................................................................

Dengan kesimpulan sebagai berikut:

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

SUB KOMITE KREDENSIAL

Ketua Sub Komite Kredensial Sekretaris

dr. Sulistiawan, Sp.OT dr. Felix Michael Suhendra

NIP. 19690225 201409 1 001 NIP. 19790225 201001 1 007

PENILAI

1. dr. Sulistiawan, Sp.OT Ttd ...........................

2. dr. R.FX.B. Terra Kusuma, Sp.S Ttd ...........................

3. dr. Felix Michael Suhendra Ttd ...........................

4. dr. Amy Paulin Soekamto, Sp.Rad Ttd ...........................

5. dr. Muhammad Syafik, Sp.Rad Ttd ...........................

 PENILAIAN KREDENSIAL

Nama : dr.....................................................................................................................

Kompetensi : Dokter Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis

Penilai : ........................................................................................................................

Pengetahuan Keterampilan Perilaku

Etika Profesi
(Knowledge) (Skill) (Attitude)

Nilai (0 s/d 100)

Jumlah
(1)+(2)+(3)+(4)

Jumlah (1)+(2)+(3)+(4) : 400 x 100%

Perolehan Nilai ................................ %

Sampang,
Penilai,

dr. ZakkySukmajaya, Sp.OG

NIP. 19750131 200212 1 004

Keterangan Nilai:

 80 – 100 = A
 76 – 79 = A-
 73 – 75 = B+
 70 – 72 = B
 66 – 69 = B-
 63 – 65 = C+
 60 – 62 = C
 56 – 59 = C-

Nilai Batas Lulus (NBL) > 70

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang

Bagian I. Dokter Pemohon

Nama Dokter Spesialisasi TandaTangan

Saya menyatakan bahwa saya berkompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta
dibidang kedokteran dasar.

Saya juga menyatakan berkompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
dicantumkan dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saa tini, pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani,
serta pengalaman yang saya miliki.

SPESIFIKASI
Universitas Tanggal Kelulusan :

STR : Spesialis Mata Tanggal Kelulusan:

BAGIAN II : ASESMEN KEWENANGAN KLINIS

Penjelasan untuk Dokter /Asesi Penjelasan Untuk Mitra Bestari/Asesor:

1. Pelajari prosedur dan kebijakan tentang daftar
kewenangan klinis/kompetensi dan anda
yakin sudah benar-benar memahami
keseluruhan
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan
mempelajari dan menilai kemampuan yang
anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
daftar kewenangan klinis, dengan menentukan
apakah anda Kompeten (K) atau Belum
Kompeten (BK)
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan
terhadap kewenangan/kompetensi yang
disyaratkan
4. Asesor dan asesi menandatangani formulir
asesmen Kewenangan Kerja Klinis
5. Beri tanda contreng (√) pada kolom yang
dipilih
1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan
asesmen berdasarkan metode dan instrumen
yang telah ditentukan
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan
bukti yaitu bukti langsung berupa kegiatan
praktek secara langsung atau simulasi, bukti
tidak langsung berupa sertifikat pelatihan,dan
training record, bukti tambahan berupa
jawaban secara tertulis atau lisan
3. Asesor membuat keputusan : setuju (S):
mandiri (M) dan dengan supervisi (DS)
terhadap kompetensi yang telah dipilih dan
tidak setuju (TS) : karena tidak ada alat (TA)
dan tidak kompeten (TK)
4. Asesor dan asesi menandatangani formulir
asesmen Kewenangan Kerja Klinis
5. Beri tanda contreng (√) pada kolom yang
dipilih
 Asesmen Asesmen Mitra Bestari
URAIAN ELEMEN KOMPETENSI Mandiri Keputusan
KOMPETENSI S TS
K BK M DS TA TK
PENCEGAHAN Hand Hygiene
DAN APD
PENGENDALI Pengelolaan sampah
INFEKSI (PPI) Pengelolaan alat medis
Pengelolaan lingkungan pasien
Penyuntikan yang aman
Etika batuk
Pengelolaan linen kotor
Surveilens PPI
Penanganan pertama tertusuk jarum
KESELAMATA Cara identifikasi pasien
N PASIEN RS Pelaksanaan komunikasi efektif
(KPRS) Cara pemberian obat
Melaksanakan tepat prosedur untuk
pasien operasi
Melakukan screning jatuh
Penanganan pasien jatuh
Pelaporan insiden
KEGAWATAN RJP
& BENCANA Penggunaan APAR
RINCIAN I. Mendiagnosa, merawat, melakukan
KEWENANGA konsultasi dan pengobatan spesialistik
N KLINIS masalah kesehatan mata
II. Melakukan tindakan/operasi
JENIS TINDAKAN / OPERASI
1. Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses
2. Extipasi Pterygium
3. Extipasi Granuloma
4. Extirpasi cysta conjungtiva
6. Extipasi tumor jinak kecil di
conjungtiva, cornea dan palpebra
7. Extirpasi Lithiasis
8. Extirpasi corpus alienum di
permukaan bola mata dan adnexa
9. Flap conjungtiva
10. Paracentesa pus/hypema
11. Irigasi DNL
12. Jahit conjungtiva, kornea, sclera
13. Reposisi palpebra/ jahit palpebra
14. Angkat jahitan kornea
15. Rekanalisasi DNL
16. Injeksi sub conjungtiva
17. Injeksi retro/peri bulbar
18. ICCE
19. ECCE
20. ECCE + IOL
21. ECCE + TRABEKULEKTOMI +
IOL
22. SICS
23. SICS + IOL
24. SICS + TRABEKULEKTOMI +
IOL
25. Discisi Aspirasi
26.Reposisi Iris Prolaps pasca operasi
katarak/ Trauma tembus
27. Implant sekunder IOL pada sulkus
ataubilik mata depan
28. Implant sekunder IOL dengan
fiksasi skeral
29. Implant sekunder IOL dengan
fiksasi iris
30. Fako emulsifikasi
31. Fako emulsifikasi + IOL
32. Fako emulsifikasi + Trabekulektomi
+ IOL
33. Iridectomi Optik
34. Iridectomi (trauma)
35. Iridectomi perifer
36. Trabekulectomy
37. Ciklo cryo
38. Pnemomatic retinopexy
39. Injeksi Intravitreal
40. Vitreus Tap
41. Pnemomatic displacement
42. Injeksi Intravitreal
43. Vitreus Tap
44. Puntie Cairan Subretina
45. Circlage buckle
46. Pars Plana Lensectomy
47. Virectomi anterior
48. Endo laser fotocoagulasi
49. Explant Circling / buckle
50. Evakuasi silikon OIL
51. Reses/ resek otot rektus
52. Farden operation
53. Hammel scheim operation
54. Transposisi otot
55. Eviscerasi
56. Enukleasi
57. Exenterasi
58. Eviscerasi dengan dermis fat graft
59. Operasi Ptosis
60. Repair fornix dengan graft mucosa
bibir
61. Koreksi Ectropion
62. Koreksi Enteropion (ALR)
63. Koreksi Enteropion (SBL)
64. Symblefarektomi
65. Blefaroplasty
66. Probing DNL
67. Dacyo cystectomy
68. Dacryo cystorinostomy
69. Keratoplasty
70. Laser fotocoagulasi retina
71. Laser YAG
72. Laser Trabeculo plasty
73. Laser iridotomy
74. PDT
 75. LASIK
76. PRK
77. FFA
78. USG

Sampang,........................... Sampang,...........................

Dokter/Asesi Asesor

(_____________________) (_____________________)

BAGIAN III : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Dokter Pemohon telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil asesmen kompetensi serta
keputusan yang dibuat.
Berdasarkan hal tersebut, rekomendasi asesor/mitra bestari terhadap kompetensi yang diajukan adalah :

□ Disetujui □ Disetujui dengan Catatan □ Tidak Disetujui

Catatan : Nama Mitra Bestari :

……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………… Tanda Tangan :
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Hari dan Tanggal :
Saya telah mendapat umpan balik/masukan terhadap Nama Dokter :
bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai
hasil penilaian dan penjelasan untuk keputusan yang Tanda Tangan :
dibuat

Hari dan Tanggal :

 BAGIAN IV : KOMITE MEDIS /SUB-KOMITE KREDENSIAL

□ Disetujui □ Disetujui dengan Catatan □ Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Sampang, ...........................
Mengetahui, Sub. Komite Kredensial
Ketua Komite Medis

(_____________________) (_____________________)