DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON KEPALA DESA...............*)

1. Nama : .........................................................................
2. Tempat dan Tanggal : .........................................................................
Lahir
3. Alamat Tempat Tinggal :
.........................................................................
4. Jenis Kelamin :
Laki-laki/Perempuan*)
5. Agama :
.........................................................................
6. Status Perkawinan :
a. belum/sudah/pernah kawin*)
b. nama: 1) ……………………........….*)
istri/suami*) : 2) ……………………........….*)
3) ……………………........….*)
*) catatan : cerai/meninggal

: c. jumlah anak ........................ orang

7. Pekerjaan : ........................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ....................................................................
b. ....................................................................
c. ....................................................................
d. ....................................................................
e. ....................................................................
9. Pengalaman Organisasi : a. ....................................................................
b. ....................................................................
c. ....................................................................
d. ....................................................................
e. ....................................................................
10. Pengalaman Pekerjaan : a. ....................................................................
b. ....................................................................
c. ....................................................................
d. ....................................................................
e. ....................................................................
11. Lain-lain : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Kepala Desa, sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9
Tahun 2015 tentang Kepala Desa.
Dibuat di : ................................
pada tanggal : ................................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
Materai
Rp. 6000

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