SURAT KETERANGAN

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI

Tim Pemeriksa Kesehatan jasmani dan rohani Rumah Sakit Umum Daerah
......., menerangkan bahwa :

1. Nama : .................................................. ;
2. Jenis Kelamin : .................................................. ;
3. Agama : .................................................. ;
4. Tempat dan tanggal lahir/ : ................................................. /
Umur ............... Tahun ;
5. Pekerjaan : .................................................. ;
6. Alamat tempat tinggal : .................................................. ;

Berdasarkan hasil pemeriksaan/ pengujian terhadap kesehatan jasmani dan

rohani Calon Kepala Desa, dinyatakan bahwa sehat/ tidak sehat*) secara
jasmani dan rohani sehingga mampu/ tidak mampu*) melaksanakan tugas
dan kewajiban sebagai Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Kepala Desa, sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa.

Dibuat di : ................................
pada tanggal : ................................

Tim Pemeriksa Kesehatan

Ketua,

( ...........…………......…………………..)