SURAT PERNYATAAN

SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SETEMPAT JIKA TERPILIH

MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .................................................. ;
2. Jenis Kelamin : .................................................. ;
3. Agama : .................................................. ;
4. Tempat dan tanggal lahir/ : ................................................. /
umur ............... Tahun ;
5. Pekerjaan : .................................................. ;
6. Alamat tempat tinggal : .................................................. ;

sebagai Calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya SANGGUP
BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SETEMPAT JIKA TERPILIH MENJADI KEPALA
DESA

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Kepala Desa, sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa.

Dibuat di : ................................
pada tanggal : ................................

Yang membuat pernyataan

Calon Kepala Desa

Materai
Rp. 6000

( ...........…………......…………………..)