SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Ketua Pengadilan Negeri ..........................................., menerangkan bahwa :

1. Nama : .................................................. ;
2. Jenis Kelamin : .................................................. ;
3. Agama : .................................................. ;
4. Tempat dan tanggal lahir/ : ................................................. /
umur ............... Tahun ;
5. Pekerjaan : .................................................. ;
6. Alamat tempat tinggal : .................................................. ;

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, nama Calon Kepala Desa tersebut
tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Kepala Desa, sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9
Tahun 2015 tentang Kepala Desa.

Dibuat di : ................................
pada tanggal : ................................

Kepala Pengadilan Negeri

.......................................

( ...........…………......…………………..)