PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ATARI JAYA
Jl. Poros Pasar Atari Jaya Kecamatan Lalembuu
Email: puskatarijaya5@gmail.com Kode Pos 93885

No : 445.
Lamp : 1 lbr Kepada
Perihal : Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Yth. Kepala……………….
Sekolah (BIAS)
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka melaksanakan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) yang akan

berlangsung pada bulan Oktober 2018, maka kami dari petugas imunisasi Puskesmas

Atari Jaya akan berkunjung ke sekolah Bapak/Ibu sesuai jadwal terlampir, untuk

memberikan imunisasi DT bagi kelas I dan imunisasi Td bagi kelas II. Untuk mencapai

cakupan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) 95%, maka diharapkan anak-anak dapat

hadir ke sekolah untuk memperoleh imunisasi tersebut.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Atari Jaya, Oktober 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Atari Jaya

H. La Sada
NIP. 19671231 198802 1 007

Tembusan Kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
2. Kepala Dinas Dikmudora Kec. Lalembuu
3. pertinggal
 HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI BIAS 2018

TGL :
NAMA SEKOLAH :

No Nama Anak Jenis Pemberian Imunisasi Ket.

DT Td (Kls)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pelaksanan Imunisasi

No Nama Anak Diimunisasi Ket.

 Ya Tidak
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Atari Jaya
Petugas Imunisasi

Dewa Putu Suardika,

S.KM
NIP. 19770413
2005021006
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ATARI JAYA
Jl. Poros Pasar Atari Jaya Kecamatan Lalembuu
Email: puskatarijaya5@gmail.com Kode Pos 93885

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

DALAM RANGKA KAMPANYE IMUNISASI MEASLE RUBELLA (MR) 2018

Atas tanggung jawab dan risiko sendiri kami menolak tindakan pemberian imunisasi
Campak Rubella dalam rangka kegiatan program nasional melalui Kementerian
Kesehatan RI untuk mengeliminasi Penyakit Campak Rubella tahun 2018.

Kami juga menyatakan bahwa dengan sesungguhnya tanpa paksaaan bahwa saya:
1. telah diberikan penjelasan dan informasi bahaya dan risiko-risiko yang timbul
akibat tidak diimunisasi Campak Rubella
2. telah memahami sepenihnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh
petugas imunisasi.

Demikian pernyataan ini dibuat tanpa ada unsur paksaan dan apabila dikemudian hari
terjadi hal-hal/ kejadian medis akibat tidak diimunisasi Campak Rubella, maka hal
tersebut bukan tanggung jawab pihak Puskesmas Atari Jaya.

Daftar nama-nama yang menolak pemberian imunisasi Campak Rubella dalam rangka
Program Nasional Kampanye Imunisasi Campak Rubella sebagai berikut:

Daftar Nama- Nama Siswa......

 Daftar Nama- Nama Siswa yang Menolak Imunisasi MR

Nama Sekolah :
Tanggal :
Program Kegiatan : Sweeping Imunisasi MR

No. Nama Siswa Jenis Umur Alamat Tanda Tangan

Kelamin

Atari Jaya, 2018

Mengetahui Petugas Imunisasi
Kepala Sekolah.....
 Daftar Nama- Nama Siswa yang Menolak Imunisasi MR

Nama Sekolah :
Tanggal :
Program Kegiatan : Sweeping Imunisasi MR

No. Nama Siswa Jenis Umur Alamat Tanda Tangan

Kelamin

Atari Jaya, 2018

Mengetahui Petugas Imunisasi
Kepala Sekolah.....