No.

RM :
Nama :
Tanggal lahir :

FORMULIR SKRINING GIZI LANJUT

Diagnosa Medis :
BB : IMT : TL :
TB : LLA :
Parameter

1. Skor IMT Skor

 IMT > 20 (obesitas >30) =0 ( )
 IMT 18.5 – 20 =1
 IMT < 18.5 =2
2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3-6 bulan terakhir
 BB hilang < 5% =0 ( )
 BB hilang 5 – 10% =1
 BB hilang >10% =2
3. Skor efek penyakit akut
 Ada asupan nutrisi > 5 hari =0 ( )
 Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari =2

Jumlah skor keseluruhan = ( )

Hasil
0 : Beresiko Rendah ; ulangi skrining setiap 7 hari
1 : Resiko Menengah ; monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada peningkatan,
lanjutkan pengkajian dan ulangi skrining setiap 7 hari
>2 : Beresiko Tinggi ; bekerjasama dengan tim dukungan gizi / panitia asuhan nutrisi.
Upayakan peningkatan asupan gizidan memberikan makanan sesuai dengan daya
terima. Monitoring asupan makanan setiap hari. Ulangi skrining setiap 7 hari.

Tanda tangan,

(………………………….)
Dietesien / Ahli Gizi
 SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL)

PARAMETER
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda-tanda baju menjadi longgar) 2
 Ya, ada penurunan BB sebanyak :
a. 1 – 5 kh 1
b. 6 - 10 kg 2
c. 11 – 15 kg 3
d. > 15 kg 4
e. Tidak tahu berapa kg penurunannya 2

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu

makan / kesulitan menerima makanan
 Tidak 0

 Ya 1

Total skor …….

Bila skor >2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi