Lumajang, 24 oktober2019\

Kepada :
Administrasi BMN
D3 Keperawatan Kampus Lumajang
di -
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannnya kegiatan Penyuluhan Diare maka

bersama ini kami mohon diperkenankan untuk memimjam perlengkapan yang akan
dipergunakan pada :
Hari / Tanggal : 25 oktober 2019.
Pukul : 09.30 WIB sd. Selesai
Tempat : Ruang ICU
RS Bhayangkara Lumajang
Daftar perlengkapan yang dibutuhkan :

Nomor Nama Barang Jumlah Keterangan

1 Projector 1 Unit

Demikian atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

Dosen Penanggungjawab

__________________________ Wahyu Ari sandi

NIP. NIM. 172303101079
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BERITA ACARA SERAH TERIMA
Berdasarkan surat peminjaman barang tanggal ................................. Jenis Berdasarkan surat pengambilan barang tanggal ................................. Jenis
kegiatan......................................... tempat ............................................ maka bersama ini kami kegiatan......................................... tempat ............................................ maka bersama ini kami
terangkan : terangkan :
NOMOR NOMOR
TANGGAL TANGGAL
NO URUT JUMLAH KONDISI KELENGKAPAN KETERANGAN NO URUT JUMLAH KONDISI KELENGKAPAN KETERANGAN
PENGAMBILAN PENGAMBILAN
BARANG BARANG

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih. Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami, Mengetahui, Hormat Kami,

Admin BMN Admin BMN

........................................ ........................................ ........................................ ........................................

NIP./NRP. NIP./NPM. NIP./NRP. NIP./NPM.