SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................
Jabatan : .......................................... (Fakultas, Jurusan, Angkatan)
Nomor Telepon / HP : .........................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama penanggung jawab dari semua tim yang terdaftar sebagai peserta
PORMAFIO 2019, selanjutnya disebut : PENDAFTAR.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pendaftar secara sadar berkehendak untuk mendaftarkan diri mengikuti “PORMAFIO
2019 " Pendaftar menyadari, mengakui dan menerima sepenuhnya hak dan kewajiban
peserta serta akan melaksanakannya sesuai dengan aturan-aturan yang berlaku pada event
PORMAFIO 2019.
2. Pendaftar bersedia menerima sanksi denda yang diberikan oleh Panitia PORMAFIO
2019. apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap perangkat peraturan pertandingan
dievent PORMAFIO 2019.
3. Pendaftar bersedia menanggung dan mengganti rugi segala kerugian yang diakibatkan
oleh (official, peserta, supporter yang dibawa). bila terjadi sesuatu hal yang merugikan
panitia pelaksana dalam bentuk material selama mengikuti pertandingan PORMAFIO
2019.
4. Jika dalam pertandingan terjadi kericuhan antara individu dengan individu akan didenda
sebesar 500 ribu rupiah dan jika terjadi kericuhan antara individu dengan kelompok
sebesar 500 ribu rupiah dan jika terjadi kericuhan antara kelompok dengan kelompok
sebesar 500 ribu rupiah.
5. Hal-hal yang menganggu pertandingan yang melibatkan official, peserta, dan supporter
akan dikenakan denda sebesar 500 ribu rupiah.
6. Jika pihak (official,peserta, dan supporter) ingin melakukan protes harus secara tertulis
dan didampingi dengan uang jaminan sebesar 500 ribu rupiah. Jika protes yang
dilayangkan itu benar uang jaminan tersebut akan dikembalikan 100% dan jika protes
yang dilayangkan tidak benar maka uang jaminan tersebut akan hangus 100%.
 Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, ............................, 2019

Ketua Pelaksana PENDAFTAR

Materai
6.000

(.................................................) (.................................................)
*) Diserahkan ke panitia saat mendaftar