PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
Jl. Raya Wahau - Kongbeng Kec. Muara Wahau 75655
Telp (0549) 2031404, Email: pusk.muarawahau2@gmail.com

KUESIONER KEPUASAN AUDIENCE TERHADAP PENYAMPAIAN

INFORMASI KEGIATAN UKM

Yth. Peserta Kegiatan UKM

Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Muara Wahau II memohon kepada Bapak/ Ibu/
Sdr untuk mengisi kuesioner Kepuasan Audience terhadap Penyampaian Informasi/
Kegiatan UKM yang dilaksnakan Puskesmas Muara Wahau II.
Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu Pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilakukan.
Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (√) pada pilihan jawaban yang sesuai
dengan kenyataan yang Anda temui pada saat kegiatan di Puskesmas.
Keterangan :
1. SP : Sangat Puas 4. TP : Tidak Puas
2. P : Puas 5. STP : Sangat Tidak Puas
3. CP : Cukup Puas
Identitas Audience
Nama (boleh Inisial) :
Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Umur : ................ th
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal pelaksanaan :

NO PERTANYAAN SP P CP TP STP
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat menyampaikan informasi kegiatan?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang
diberikan yang diberikan petugas mengenai kegiatan?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap metode penyampaian
kegiatan yang dilakukan?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap media yang digunakan dalam
penyampaian kegiatan?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
kegiatan?
6 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kenyamanan ruangan yang
digunakan?
7 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana di ruang
saat kegiatan?
8 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan?
9 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesempatan bertanya yang
diberikan dalam kegiatan?

KRITIK & SARAN

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA