A.

Gambaranalur proses

PENDAFTARAN PENDISTRIBUSIAN PENCATATATAN PENGEMBALIAN

PEMBUATAN RM
PASIEN RM SIMPUS RM

Modus kegagalan

1. RM 1. RM salah label 1. Alamatpadasimpusda 1. Kesalahanpenyimpa

1. Penumpukanant tidakditemukandibuatkan untuktujuanpoli nrmberbeda nan RM
rianpasien rmbaru 2. Penumpukanpasientan 2. RM
2. Kesalahankomun 2. Kekeliruanidentitaspasi paprioritas tidakkembalikeruan
ikasidalampema en (kelengkapanidentitas) (rujukanatauberobat) gpendaftarantepat
nggilanpasien 3. Kesalahanpetugasmem waktu
asukkan data
padasimpus

Failure KemungkinanKegagalan Peyebabkegagalan Efekkegagalan S O D RPN

Mode
Modus 1 Ketidaksesuaian pendistribusian Petgas kurang teliti dalam Pelayananawaltidaksesuaiestimasiwa 4 9 4 144
rekam medis mendistribusikan rekam medis ktu
Modus 2 pelayanan rujukan yang terlalu lama Antrian rujukan yang dijadikan satu Lamanyapelayanandalam 1 pasien 2 8 3 48
dengan berobat
Modus 3 Bumil jatuh tersandung roda sketsel Pasien kurang hati-hati Lamanyapelayananlanjutan 2 6 3 36
Modus 4 Kegagalan pengambilan sampel Pasien anak banyak gerak Tidaktepatnyapengobatanpadapasien 7 4 3 84
Modus 5 Tuumpatan lepas Karies besat,tidak ada undercut Identitastertukardenganpasien lain 7 4 4 112

Modus 6 Kesalahan membaca resep Tulisa di resep yang kuarang jelas dan Identifikasipasienuntukpengobatantid 4 5 4 80
petugas apotek kurang teliti aktepat
Modus 7 Kesalahanpetugasmemasukkan data TulisanpadaRmkurangjelasdandiputus Lamanyapendokumentasianpadasimp 3 5 3 45
padasimpus kansendiri data yang sejenis usdan RM lama
kembalipadaruangpendaftaran
Modus 8 RM salah label untuktujuanpoli Ketelitianpetugasdalammemberilebel Antrianpasienmenjadi lama 4 5 3 60
Modus 9 Penumpukanpasientanpaprioritas Kurangnyaketelitianpetugasdistribusi Waktupelayanan lama 3 4 4 48
(rujukanatauberobat) RM

Modus 10 RM TidaksingkronnyaRmdengansimpus Rmtidakditemukandandiberikan RM 3 4 4 48

tidakkembalikeruangpendaftarantep baru
atwaktu

Menetapkan cut off point dengan PARETO

Failure RPN Kumulatif Presentasekumulatif

Mode
Modus 1 144 144 56%
Modus 5 112 256 75%
Modus 4 84 340 80% Cut off
Modus 6 80 420 87%
Modus 8 60 480 90%
Modus 2 48 528 91%
Modus 9 48 576 92%
Modus 48 624 93%
10
Modus 7 45 669 94%
Modus 3 36 705 100%
 Melakukantindaklanjut

Failure KemungkinanKeg Plan Do Cek Act

Mode agalan Rencana Proses Evaluasi Tindaklan
jut
Modus Kekeliruanidentit Meminimalkanketi Menuliskelengkap Evaluasiberkaladante Penangan
4 aspasien daklengkapanidenti anRmsesuai SOP rjadwalmelakukanpe ansegeraji
(kelengkapaniden taspada RM ngecekanidentitaspa katerjadik
titas) sien etidaklen
gkapanpa
da RM
Modus Salah mengambil Meminimalkankesa Melakukanpenyi Mengevaluasipenem Mengece
5 RM lahanpengambilan mpananRmsesuai patandokumendanev ksetiapru
RM tempatdanpenom aluasiRm yang anganada
eran belumkembali naya RM
yang
belumke
mbali
Modus Penumpukanantri Meminimalkanterja Melakukanpelaya Mengkoreksiantrian Pengambi
1 anpasien dinyatumpukanpasi nanpasiensesuai pasiensesuaidengan lannomer
en SOP waktunya urutanpel
ayananke
mbali
 Menentukan area prioritas

Unit Pendaftaran

No Penangungjawabr High Risk High Cost High Volume Problem Prone

uangan DampakPoten KerugianTerti Frekuensiberat/per Proses/Prosedur
sialResiko nggi masalahanseringter yang
jadi tidakdiharapkan
1. dr. HeriSiswanto 8 8 8 8
2. Danik 7 7 7 8
3. dr. Laudita 8 7 7 5
4. Dina Mawartini 5 8 7 8
5. TotokYulianti 7 7 8 6
6. dr. Bambang 8 8 9 6
7. Rully 7 8 8 7
8. Diaz Laksmi 7 9 8 7
9. Nunung 6 8 7 6
10. Dimiyanti 7 8 7 6
Jumlah 291

Unit PelayananPoliUmum

No Penangungjawabr High Risk High Cost High Volume Problem Prone

uangan DampakPoten KerugianTerti Frekuensiberat/per Proses/Prosedur
sialResiko nggi masalahanseringter yang
jadi tidakdiharapkan
1. dr. HeriSiswanto 7 7 6 6
2. Danik 7 6 6 6
3. dr. Laudita 7 6 6 6
4. Dina Mawartini 8 8 7 7
5. TotokYulianti 8 8 7 7
6. dr. Bambang 7 7 6 8
7. Rully 7 6 5 8
8. Diaz Laksmi 8 6 5 7
9. Nunung 8 6 6 7
10. Dimiyanti 8 6 6 7
Jumlah 270

Unit Pelayanan KIA

No Penangungjawabr High Risk High Cost High Volume Problem Prone

uangan DampakPoten KerugianTerti Frekuensiberat/per Proses/Prosedur
sialResiko nggi masalahanseringter yang
jadi tidakdiharapkan
1. dr. HeriSiswanto 5 5 6 6
2. Danik 5 5 6 6
3. dr. Laudita 6 6 6 6
4. Dina Mawartini 5 7 7 7
5. TotokYulianti 5 7 6 7
6. dr. Bambang 6 8 7 8
7. Rully 7 5 6 8
8. Diaz Laksmi 7 6 7 7
9. Nunung 7 7 7 7
10. Dimiyanti 8 7 7 7
Jumlah 258
 Unit PelayananLaboratorium

No Penangungjawabr High Risk High Cost High Volume Problem Prone

uangan DampakPoten KerugianTerti Frekuensiberat/per Proses/Prosedur
sialResiko nggi masalahanseringter yang
jadi tidakdiharapkan
1. dr. HeriSiswanto 6 6 6 8
2. Danik 7 7 7 8
3. dr. Laudita 7 7 7 7
4. Dina Mawartini 7 8 7 7
5. TotokYulianti 8 8 7 7
6. dr. Bambang 8 8 6 6
7. Rully 8 7 7 7
8. Diaz Laksmi 8 7 7 6
9. Nunung 7 7 6 6
10. Dimiyanti 8 7 7 6
Jumlah 281

Unit PelayananPoli Gigi

No Penangungjawabr High Risk High Cost High Volume Problem Prone

uangan DampakPoten KerugianTerti Frekuensiberat/per Proses/Prosedur
sialResiko nggi masalahanseringter yang
jadi tidakdiharapkan
1. dr. HeriSiswanto 8 7 5 5
2. Danik 8 7 8 8
3. dr. Laudita 6 6 7 6
4. Dina Mawartini 6 6 7 7
5. TotokYulianti 8 7 6 7
6. dr. Bambang 8 7 6 6
7. Rully 7 6 7 7
8. Diaz Laksmi 7 5 6 7
9. Nunung 7 5 7 6
10. Dimiyanti 7 5 7 6
Jumlah 264

Unit PelayananApotek

No Penangungjawabr High Risk High Cost High Volume Problem Prone

uangan DampakPoten KerugianTerti Frekuensiberat/per Proses/Prosedur
sialResiko nggi masalahanseringter yang
jadi tidakdiharapkan
1. dr. HeriSiswanto 6 7 5 6
2. Danik 6 7 8 6
3. dr. Laudita 6 8 5 4
4. Dina Mawartini 5 8 5 4
5. TotokYulianti 5 7 5 5
6. dr. Bambang 8 7 5 4
7. Rully 8 6 6 6
8. Diaz Laksmi 8 6 5 5
9. Nunung 7 6 5 5
10. Dimiyanti 8 6 5 5
Jumlah 239
No Pelayanan/ Resiko yang Kegawatan Probabilitas Tingkat resiko Penyebabterjadin Akibat PencegahanResi Upayapenangananji Penanggungja Pelaporanj
unit kerja mungkinterjadi (severity) (kemungkinant (sangattinggi, ya ko katerkenaresiko wab (PIC) ikaterjadip
erjadi) tinggi, sedang, aparan
rendah)
1. Pendaftaran Kekeliruanidentitas SangatTinggi Sangatseringterj Sangattinggi Ketelitianpetugas Kesalahandalam Mengecekan 2x Penanganansegeraun PenanggungJa Pelaporans
rekammedis adi kurang diagnose pembuatdanpet tukpenggantianidenti wabPoli ebagai KTD
danpengobatan ugasdistribusi tas
RM

2. PoliUmum Kesalahandiagnosa SangatTinggi Mungkinterjadi Sangattinggi Anamesakurangm Pengobatankura Anamesadengan Penambahansegeraa PenanggungJa Pelaporans
endalam ngtepat perawatebelum namesapadapasien wabPoli ebagai KTD
anamesadengan
dokter

3. Poli KIA Tertusukjarumpada SangatTinggi Mungkinterjadi Sangattinggi Kurangnyapenggu Terpaparnyacair Penggunaan Penanganansegerase PenanggungJa Pelaporans
saatimunisasi naan APD antubuhpasien APD sesuai SOP suaialurterjadinyapa wabPoli ebagai KTD
padapetugas paran

4. Laboratorium Kesalahanhasillabor SangatTinggi Mungkinterjadi Sangattinggi Ketelitianpetugas Hasil lab Mengevaluasike Penanganansegerada PenanggungJa Pelaporans
atorium dalampemberian tidaksesuaideng mbalikeluhanda nevaluasikembaliide wabPoli ebagai KTD
hasil lab anpengobatan ripasien ntitaspasien

5. Poli Gigi Tumpatanterlepas SangatTinggi Mungkinterjadi Sangattinggi Petugaskurangme Tumpatankuran Mengevaluasitu Penangansegeradanp PenanggungJa Pelaporans
mastikankompon gkokohdanterle mpatansesuaide enggunaan formula wabPoli ebagai KTD
entumpatan pas nganprosedur kembali/modifikasitu
SOP mpatan

6. Apotek Kesalahanpembaca SangatTinggi Mungkinterjadi Sangattinggi Kurangnyaketeliti Obattertukarda Melakukanident Penanganansegerade PenanggungJa Pelaporans
anresep anpetugasapotek ntidaksesuai ifikasipasiendan ngankunjunganpasie wabPoli ebagai KTD
komunikasiefekt n
ifdenganpasien