DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(FORMULIR NO. F-02/DSM/I/02 REV, : 00)

PESERTA UJI SERTIFIKASI PELAKSANA/ PENGAWAS (SKT.TK I) MAHASISWA TINGKAT AKHIR
DI…………………..……………………….TGL………………………S/D………………………TH................
BALAI JASA KONSTRUKSI WILAYAH II PALEMBANG
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

( MOHON DIISI DENGAN HURUF CETAK/KAPITAL )

A. INFORMASI / DATA PRIBADI

1. NAMA : :

2. NOMOR KTP :
Tgl bln Thn
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR :
4. JENIS KELAMIN *) : LAKI-LAKI WANITA

5. STATUS PERKAWINAN *) : KAWIN BELUM KAWIN

6. NAMA PERUSAHAAN :

7. JABATAN :
8. ALAMAT RUMAH :

RT / RW : /

KELURAHAN / DESA :
KECAMATAN :
**)
KABUPATEN / KODYA :

PROPINSI :

KODE POS :
Kode Area No. Telephone No. Handpone
: ,
No. Handphone
:
STATUS RUMAH *) : Tetap Sementara

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN, PELATIHAN/KURSUS DAN PENGALAMAN KERJA

9. PENDIDIKAN :
TERTINGGI
Tgl bln Thn
10. TAHUN LULUS :

11. PELATIHAN/KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI :

NO LAMANYA PELATIHAN / KURSUS

NAMA PELATIHAN / KURSUS

12 PENGALAMAN KERJA
JABATAN LAMA JML TENAGA KERJA
JENIS PROYEK BIDANG PEKERJAAN
DALAM PROYEK ( …. TH …… BL) YANG DIPIMPIN

....................................,....................................2019.

CATATAN : PAS
*)
*)
BERILAH TANDA SILANG PADA PILIHAN ANDA. FOTO
CORET YANG TIDAK PERLU
*) FOTO COPY KTP / KARTU KELUARGA 2 RANGKAP 3X4
*) FOTO COPY IJAZAH DAN CV MASING2 2 RANGKAP
*) PAS FOTO 3X4 4 LEMBAR
*) SURAT TUGAS DARI INSTANSI PENGUTUS
*) MATRAI 6000 YANG MASIH BERLAKU UNTUK DITEMPEL DI SURAT PERNYATAAN ( …………………………………….. )