SKRINING GIZI STRONG KIDS RM. 12.8.

(ANAK UMUR 1 BULAN S/D 14 TAHUN)

NRM :
NAMA :
J. KELAMIN :
TGL. LAHIR :

SKOR

1. Apakah pasien tampak kurus?

a. Ya 1
b. Tidak 0

2. Apakah terdapat penurunan BB (berat badan) selama

satu bulan terakhir? (Berdasarkan penilaian objektif data
BB bila ada ATAU penilaian subyektif orang tua pasien
ATAU untuk bayi <1 tahun BB tidak naik selama
3 bulan terakhir)
a. Ya 1
b. Tidak 0

3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?

 Diare >5 kali/sehari dan atau muntah
> 3 kali/hari dari seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama
1 minggu terakhir
a. Ya 1
b. Tidak 0

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang

mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi?
(Lihat Tabel 1)
a. Ya (Kolom 1 dan kolom 2)
b. Tidak (Kolom 3)

Skor Total

Skor Total