KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D.III KEPERAWATAN MATARAM
Sekretariat : Jl. Kesehatan V/10 Mataram Telp. (0370) 621383

Nomor : 001/PKL/X/2019 Lingsar, 12 Oktober 2019

Hal: Undangan
Lampiran:-

Kepada
Yth. : Kader Dusun Tragtag
di,-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Omswastiyastu

Dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL) Mahasiswa
Politeknik Kesehatan Mataram Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun Akademik
2018/2019 Prodi DIII Keperawatan, maka dengan ini kami kelompok mahasiswa PKL memohon
kiranya Bapak/Ibu untuk menghadiri kegiatan MMD II (Musyawarah Masyarakat Desa).
Yang akan dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Minggu, 13 Oktober 2019

Waktu : 08.30 s/d Selesai
Tempat : Posko Tragtag (Rumah Bu Surti)

Demikian Permohonan Izin ini kami sampaikan, kiranya Bapak/Ibu memberikan kami izin
untuk melakukan kegiatan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Om Shanti Shanti Om

Hormat Kami,
Ketua Kelompok, Sekretaris,

Zulkarnaen Elda Fakhira

NIM. P07120117048 NIM. P07120115038

Mengetahui
Kepala Dusun Tragtag

I Ketut Martode
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D.III KEPERAWATAN MATARAM
Sekretariat : Jl. Kesehatan V/10 Mataram Telp. (0370) 621383

Nomor : 002/PKL/i/X/2019 Lingsar, 14 Oktober 2019

Hal: Peminjaman Sarana dan Prasarana
Lampiran:1

Kepada
Yth. : Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Mataram
di,-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL) Mahasiswa
Politeknik Kesehatan Mataram Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Prodi DIII Keperawatan,
maka dengan ini kami kelompok 13 akan mengadakan penyuluhan “Bahaya Merokok”
Yang akan dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Kamis, 16 Oktober 2019

Waktu : 19.30 WITA s/d Selesai
Tempat : Mushola Nurul Islam Dusun Tragtag

Dengan ini kami selaku kelompok 13, mohon izin untuk meminjam alat serta bahan
(terlampir), atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Kami,
Ketua Kelompok, Sekretaris,

Zulkarnaen Elda Fakhira

NIM. P07120117048 NIM. P07120117012

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Akhmad Fatoni,S.Kp.,M.Kes
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D.III KEPERAWATAN MATARAM
Sekretariat : Jl. Kesehatan V/10 Mataram Telp. (0370) 621383

Lampiran

NO Nama Alat Jumlah

1. LCD 1 buah
2. Wireless 1 buah
3. Mic 1 buah