DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II. KOTA MEDAN

Jalan Wahid Hasyim No.1 Medan (061) 8215990

Nomor : Medan, 11 Oktober 2018

Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Permintaan pemeriksaan visum luar dan outopsi

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Surjit Singh, Sp F, DFM, dokter pada Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Bhayangkara TK II Kota
Medan, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Medan Talun
Kenas, tertanggal 11 Oktober 2018, No. Pol : LP/37/A/X/RES.1.7./2018/Sek Talun Kenas.
Yang di tandatangani oleh an.Kepala Kepolisian Sektor Talun Kenas, Hotman Samosir, S.Pd
dengan pangkat AJUN KOMISARIS POLISI Kepolisian Sektor Talun Kenas, selaku
penyidik, NRP 66110488, maka pada tanggal sebelas bulan oktober tahun dua ribu delapan
belas, pukul Sembilan Waktu Indonesia Barat, bertempat di Departemen Forensik dan
Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara TK II, Medan, telah dilakukan pemeriksaan luar dan
dalam atas jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dengan identitas
sebagai berikut:
Nama : Muhazir

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 49 Tahun

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Gg. Rasmi Dsn III Desa Bangun sari Kec Tg Morawa Kab Deli

Serdang

1
HASIL PEMERIKSAAN…………………………………………………………………..…
Label Jenazah : Tidak dijumpai………………………………………………

Pembungkus Jenazah : Tidak dijumpai………………………………………………

Penutup Jenazah : Dijumpai ……..………………………………………………

Pakaian Jenazah : Menggunakan kaos berwarna putih dengan merek DESS

COLLECTION yang berukuran M, celana berwarna coklat dan
celana dalam berwarna hitam dengan merek RICCU
COLLECTION yang berukuran L ……….……………………
Perhiasan Jenazah : Tidak dijumpai………………………………………………

Benda disamping jenazah : Tidak dijumpai………………………………………………

Tanda-tanda kematian : ………………………………………….......…………………

Lebam Mayat : Dijumpai lebam mayat pada punggung tangan sebelah kiri dan

tidak hilang pada penekanan ………………………………….

Kaku Mayat : Tidak dijumpai adanya kaku mayat…………………………..

Pembusukan : Dijumpai proses pembusukan lanjut pada seluruh tubuh

korban……………………………………………………………

Identifikasi Jenazah :…………………………………………………………………

Identitas Umum:………………………………………………………………………………

Telah diperiksa sesosok mayat dikenal bernama MUHAZIR, jenis kelamin laki-laki, panjang
badan seratus enam puluh delapan sentimeter, perawakan sedang, kulit sawo matang, rambut
hitam dan mudah dicabut ……………………………………………………………………...
Identitas Khusus:………………………………………………………….…………………

Dijumpai dua luka robek pada kepala sebelah kiri dengan luka robek pertama memiliki
panjang empat sentimeter lebar nol koma lima sentimeter, jarak dari telinga kanan enam belas
sentimeter. Luka robek kedua dengan panjang satu setengah sentimeter, lebar nol koma lima
sentimeter, jarak dari luka robek pertama nol koma lima sentimeter. Dijumpai luka robek
pada kening kiri dengan panjang satu sentimeter , lebar nol koma tiga sentimeter, Luka robek
pada sudut alis mata sebelah kanan dengan panjang tiga sentimeter dan lebar nol koma lima
sentimeter, jarak dari telinga satu sentimeter dan jarak dari sudut mata kanan satu sentimeter.
2
PEMERIKSAAN LUAR:………………………………………………………..……………

Kepala : Dijumpai dua luka robek pada kepala sebelah kiri dengan luka robek
pertama memiliki panjang empat sentimeter lebar nol koma lima sentimeter
jarak dari garis tengah tubuh tiga sentimeter jarak dari telinga kiri sembilan
sentimeter dan jarak dari telinga kanan enam belas sentimeter, Luka robek
kedua yang memiliki panjang satu setengah sentimeter lebar nol koma lima
sentimeter berjarak nol koma lima sentimeter dari luka robek pertama, di
bagian kepala bagian belakang dijumpai warna merah kehitaman………….
Dahi : Dijumpai luka robek pada dahi sebelah kiri dengan panjang satu sentimeter
lebar nol koma tiga sentimeter jarak dari garis tengah tubuh empat
sentimeter dan jarak dari sudut mata kiri tiga sentimeter……………………
Mata : Kedua bola mata menonjol keluar, proses pembusukan lanjut……………

Pipi : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut…………

Hidung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut…………

Telinga : Dijumpai lubang kecil dengan panjang nol koma dua sentimeter lebar nol
koma tiga sentimeter jarak ke sudut mata kiri dua belas sentimeter…………
Bibir : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut…………

Mulut : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut…………

Dagu : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan proses pembusukan lanjut…………

Gigi : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, jumlah gigi lengkap………………

NOMENKLATUR GIGI
Rahang atas kanan Rahang atas kiri
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Rahang bawah kanan Rahang bawah kiri

3
Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut…

Bahu : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut…

Dada : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut…

Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut…

Punggung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut…

Pinggang : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut…

Alat Kelamin : Berkhitan, pembesaran pada buah zakar dan penis dan dijumpai

proses pembusukan lanjut……………………………………………

Anggota gerak atas : Pada pergelangan tangan kiri dijumpai warna kemerahan dengan
panjang sembilan sentimeter lebar dua sentimeter, kulit-kulit ari
mengalami pengelupasan dan berkerut serta tidak dijumpai patah
tulang. Resapan darah dijumpai pada pergelangan tangan sebelah
kanan dengan panjang dua sentimeter lebar satu sentimeter, luka
memar dijumpai pada punggung tangan kanan dengan panjang empat
sentimeter lebar dua sentimeter. Ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan
dijumpai warna kebiruan (sianosis) dan pada kedua telapak tangan
menyerupai tangan pencuci kain (Washer woman’s hands), berkerut
dan berwarna pucat…………………………………………………….

Anggota gerak bawah : Pada pergelangan kaki kiri dijumpai warna kemerahan dengan
panjang tiga sentimeter lebar dua sentimeter, kulit-kulit ari mengalami
pengelupasan dan berkerut pada kaki kiri dan kanan, dan telapak kaki
kiri dan kanan dijumpai warna keputihan………………………………

4
PEMERIKSAAN
……………………………….
a. Kepala :……………………………………………………………………………...………
Pada pembukaan kulit kepala
Pada permukaan tengkorak kepala
Pada pembukaan tulang tengkorak kepala
Pada pengangkatan jaringan otak
DALAM:………………………………......
: Setentang luka robek dijumpai resapan darah
dengan panjang dua sentimeter lebar satu
sentimeter ……………………………………….
: Tidak dijumpai kelainan atau resapan darah…
: Tidak dijumpai adanya resapan darah, proses
pembusukan lanjut………………………
:Jaringan otak sudah membubur, proses
pembusukan lanjut…………………………….

b. Leher :………………………………………………………………………………..

Pada pembukaan kulit leher : Tidak dijumpai kelainan, proses pembusukan

lanjut ……………………………………………
Saluran napas atas : Dijumpai adanya cairan bercampur sisa-sisa
makanan, pasir dan lumpur …………………..
Saluran napas bawah : Dijumpai adanya cairan bercampur pasir dan
lumpur…………………………………………..
c. Dada :Dijumpai ketebalan lemak nol koma lima sentimeter, resapan darah dan patah
tulang tidak dijumpai……………………………………………………………
d. Paru :…………………………………………………………………………..……

Pada perabaan paru kiri dan kanan : Dijumpai krepitasi……………………………

Pada pemotongan paru kiri dan kanan : Dijumpai cairan bercampur darah berwarna
merah gelap …………………………………….
e. Jantung : Tidak dijumpai kelainan, proses pembusukan lanjut…………………………

f. Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut…………

g. Lambung : Penuh dengan sisa makanan dan tidak dijumpai bau merangsang……………

h. Usus : Tidak dijumpai kelainan, proses pembusukan lanjut…………………………

i. Ginjal : Tidak dijumpai kelainan, proses pembusukan lanjut…………………………

j. Hati : Tidak dijumpai kelainan, proses pembusukan lanjut…………………………

5
k. Empedu : Tidak dijumpai kelainan, proses pembusukan lanjut…………………………

l. Limpa : Tidak dijumpai kelainan, proses pembusukan lanjut…………………………

m Kelamin : Tidak dijumpai kelainan, proses pembusukan lanjut…………………………

n. Pemeriksaan Tambahan/ penunjang: Diambil sidik jari tangan kiri korban……………

KESIMPULAN :

Telah diperiksa sesosok mayat dikenal jenis kelamin laki-laki, umur empat puluh sembilan
tahun, panjang badan seratus enam puluh delapan sentimeter, perawakan sedang, warga
negara Indonesia.
Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam dapat diambil kesimpulan penyebab kematian korban
tidak wajar, pada pemeriksaan luar dijumpai adanya luka robek pada kepala, dan dahi.
Penyebab kematian korban adalah mati lemas ( asfiksia) oleh karena masuknya cairan ke
dalam saluran napas atas dan bawah……………………………………………………………

PENUTUP
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur - jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan serta keilmuan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP) untuk dipergunakan seperlunya……………………………………………………

Dokter yang memeriksa,

dr. Surjit Singh, Sp.F, DFM

6
FOTO JENAZAH AN. MUHAZIR

7
8
9