Bulan Laporan Tgl Input Propinsi Kota/Kabupaten Kecamatan FASYANKES

Laporan (SR) (SSR)

(tgl/bln/thn)
Nama Fasyankes
Rujukan TB RO

2 3 4 5 6 7

September 30-09-2019 Sumatera Utara Langkat Pangkalan Susu RSUD Tj Pura

September 30-09-2019 Sumatera Utara Langkat Stabat RSUD Tj Pura

September 30-09-2019 Sumatera Utara Langkat sei meran RSUD TJ PURA

September 30-09-2019 Sumatera Utara Langkat Kec wampu RSUD Tj pura

 kec binjai rsud tj pura

September 30-09-2019 Sumatera Utara Langkat

kec gebang RSUD Tj Pura

September 30-09-2019 Sumatera Utara Langkat R
S

kec p cermin RSUD tj pura

September 30-09-2019 Sumatera Utara Langkat
 FASYANKES

Nama Fasyankes Mulai berobat No.Register Nama Lengkap Jenis Tempat/Tgl Umur Saat Tinggi badan
Satelit Pasien Kelamin Lahir ini (Cm)
(Thn)

8 9 10 11 12 13 14 15

PKM pkl susu 25 juni 2019 Misatun Langkat 43 thn

Perempuan

PKM Stabat 09 mei 2018 Abdullah Laki-Laki Langkat 44 thn 175 cm

PKM sei meran 15 mei 2019 entri jayanti permpuan langkat 29 thn 165 cm

pkm gohor lama 4 agust 2019 Heddiana Br manik langkat 43 tahun 156 cm
Perempuan
pkm karang rejo (02/09/2019) Gontina langkatr 64 thn 167 cm
perempuan

pkm gebang 19 agustus Tobu bangun Sihombing laki-laki langkat 43 thn 165 cm
2019

pkm p cermin 07/09 2019 Adam Alwi Laki-laki langkat 49 thn 170 cm
 IDENTITAS PASIEN

Berat Badan Alamat KTP Alamat No.Telp/HP Agama/ Status Status Status Alamat
Awal (Kg) Domisili Kepercayaan Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Tempat Kerja

16 17 18 19 20 21 22 23 24
dsn v suka dsn v suka
damai desa damai desa 0813 9704 3938 Tidak
27kg islam menikah SMA
sei meran sei meran Bekerja
kec. Pkl susu kec. Pkl susu

perumnas perumnas Tidak

47kg mutiara desa mutiara desa 0853 7328 2993 Islam Menikah SMA Bekerja
ara condong ara condong

dsn thn XI dsn thn XI perguruan Tidak

50kg desa sei desa sei 0822 7348 3263 islam tinggi bekerja
meran meran

dsn 1c afd 4 dsn 1c afd 4

desa gohor desa gohor 0823 6072 5976 tidak
31kg kristen menikah sma
lama kec lama kec bekerja
wampu wampu
74kg gg kenanga gg kenanga 0812 64064697 kristen janda sma tidak
desa desa bekerja
sidomulyo sidomulyo

45 kg dsn 4 desa dsn 4 desa 0813 7670 5495 kristen menikah sma tidak
paya paya bekerja
bengkuang bengkuang

40kg pabrik getah pabrik getah 0823 8676 6564 islam belum smp tidak
dsn anggrek dsn anggrek menikah bekerja
 IDENTITAS ORANG TUA/WALI

No.telp Jumlah Nama Ibu Nama Bapak Alamat No.Telp

Tanggungan

25 26 27 28 29 30

0813 9704 -
3938

0853 7328 - - - -
2993

0822 7348 dsn thn XI desa sei

- painah untung
3263 meran
 DALAM KEADAAN DARURAT, KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI Pertemuan
Ke
Nama Hubungan Alamat No. Telp Tahu
penyakit
pasien

31 32 33 34 35 36

dsn v suka damai desa sei 0821 6826

Rani Adik ya 1
meran kec. Pkl susu 4882

perumnas mutiara desa

Rani kakak - ya 1
ara condong

0822 7348
midah adik ya 1
3263

dsn 1c afd 4 desa gohor 0823 6195

senen tetangga ya 1
lama kec wampu 9131

2
 3

yaya anak gg kenanga desa ya

sidomulyo
1

Siti mawah ibu dsn 4 desa paya ya

bengkuang 1

Masitah kemnakan jl stasiun k api 0823 8676 ya

6564 1

4
Hari/Tanggal Status TB RO Status TB RO, Kontak Alasan KIE yang Penilaian Kondisi Kesehatan
lainnya Melalui Kontak diberikan
Berat Badan
Terakhir
Ditimbang

37 38 39 40 41 42 43

Tahap Awal
(04/09/2019) Kunjungan RS ESO 27 kg
(Masih Suntik)

Tahap Awal Kunjungan

(10/09/2019) (Masih Suntik) Rumah ESO 30 kg

Tahap Awal Kunjungan

(17/09/2019) ESO 31 kg
(Masih Suntik) Rumah

Tahap Awal Kunjungan

(26/09/2019) ESO 32 kg
(Masih Suntik) PKM

Kunjungan Edukasi dan

(09/09/3029) Tahap Lanjutan 47 kg
Rumah Motivasi

Kunjungan Edukasi dan

(16/09/2019) Tahap Lanjutan 47 kg
Rumah Motivasi

Kunjungan Edukasi dan

(21/09/2019) Tahap Lanjutan 47 kg
Rumah Motivasi

Kunjungan Edukasi dan

(26/09/2019) Tahap Lanjutan 47 kg
PKM Motivasi

Tahap Awal Kunjungan Edukasi dan

(05/09/2019) 50 kg
(Masih Suntik) PKM Motivasi

Tahap Awal Kunjungan Edukasi dan

(12/09/2019) 50 kg
(Masih Suntik) PKM Motivasi
Kunjungan Edukasi dan
(21/09/2019) Tahap Lanjutan 50 kg
PKM Motivasi
Kunjungan Edukasi dan
(26/09/2019) Tahap Lanjutan 50 kg
PKM Motivasi

Tahap Awal Kunjungan Edukasi dan

(05/09/2019) 55 kg
(Masih Suntik) Rumah Motivasi

Tahap Awal Kunjungan Edukasi dan

(10/09/2019) 56 kg
(Masih Suntik) Rumah Motivasi
 Tahap Awal Edukasi dan
(16/09/2019) telepon/sms/ 57 kg
(Masih Suntik) Motivasi
dll

Tahap Awal Kunjungan Edukasi dan

(18/09/2019) 58 kg
(Masih Suntik) Rumah Motivasi

Tahap Awal Kunjungan Edukasi dan

(05/09/2019) 59 kg
(Masih Suntik) Rumah Motivasi

Tahap Awal Kunjungan Edukasi dan

(10/09/2019) 60 kg
(Masih Suntik) Rumah Motivasi

Tahap Awal Edukasi dan

(16/09/2019) telepon/sms/ 61 kg
(Masih Suntik) Motivasi
dll

Tahap Awal Kunjungan Edukasi dan

(18/09/2019) 62 kg
(Masih Suntik) Rumah Motivasi

Tahap Awal Kunjungan Edukasi dan

(05/09/2019) 62 kg
(Masih Suntik) Rumah Motivasi

Tahap Awal Kunjungan Edukasi dan

(10/09/2019) 62 kg
(Masih Suntik) Rumah Motivasi

Tahap Awal Kunjungan Edukasi dan

(16/09/2019) 62 kg
(Masih Suntik) Rumah Motivasi

Tahap Awal Kunjungan Edukasi dan

(18/09/2019) 62 kg
(Masih Suntik) Rumah Motivasi

40 kg
Tahap Awal Edukasi dan
(18/09/2019) Kunjungan RS
(Masih Suntik) Motivasi

40 kg
Tahap Awal Kunjungan Edukasi dan
(18/09/2019) (Masih Suntik) Rumah Motivasi

40 kg
Tahap Awal Kunjungan Edukasi dan
(18/09/2019) (Masih Suntik) Rumah Motivasi

40 kg
Tahap Awal Kunjungan Edukasi dan
(18/09/2019) (Masih Suntik) PKM Motivasi
Penilaian Kondisi Kesehatan Kondisi Efek Samping Obat Efek Samping Obat Persepsi Persepsi Pasien Terhadap Efek Samping
Mental yang Timbul yang Timbul, Lainnya Pasien Obat yang Dihadapi, Lainnya
Terhadap Efek
Kg Samping Obat
yang Dihadapi

44 45 46 47 48 49

27 kg tertutup Ggn Pendengaran Ggn Otot Sendi ESO Tidak Ada

28 kg tertutup Ggn Pendengaran Ggn Otot Sendi ESO Tidak Ada

29 kg tertutup Ggn Pendengaran Ggn Otot Sendi ESO Tidak Ada

30 kg tertutup Ggn Pendengaran Ggn Otot Sendi ESO Tidak Ada

47 kg Semangat lainya.. Lainya ESO Tidak Ada

48 kg Semangat lainya.. Lainya ESO Tidak Ada

49 kg Semangat lainya.. Lainya ESO Tidak Ada

50 kg Semangat lainya.. Lainya ESO Tidak Ada

50 kg tertutup Ggn Sel Cerna Lainya ESO Tidak Ada

50 kg tertutup Ggn Sel Cerna Lainya ESO Tidak Ada

50 kg tertutup Ggn Sel Cerna Lainya ESO Tidak Ada

50 kg tertutup Ggn Sel Cerna Lainya ESO Tidak Ada

55 kg putus asa Ggn Perilaku Lainya ESO Tidak Ada

55 kg Semangat Ggn Perilaku Lainya ESO Tidak Ada

 55 kg Semangat Ggn Perilaku Lainya ESO Tidak Ada

55 kg Semangat Ggn Perilaku Lainya ESO Tidak Ada

55 kg putus asa Ggn Perilaku Lainya ESO Tidak Ada

55 kg Semangat Ggn Perilaku Lainya ESO Tidak Ada

55 kg Semangat Ggn Perilaku Lainya ESO Tidak Ada

55 kg Semangat Ggn Perilaku Lainya ESO Tidak Ada

55 kg Semangat Ggn Perilaku Lainya ESO Tidak Ada

55 kg Semangat Ggn Perilaku Lainya ESO Tidak Ada

55 kg Semangat Ggn Perilaku Lainya ESO Tidak Ada

55 kg Semangat Ggn Perilaku Lainya ESO Tidak Ada

40 kg
Semangat Ggn Perilaku Lainya ESO Tidak Ada

41 kg
Semangat Ggn Perilaku Lainya ESO Tidak Ada

42 kg
Semangat Ggn Perilaku Lainya ESO Tidak Ada

43 kg
Semangat Ggn Perilaku Lainya ESO Tidak Ada
 Penyakit Bantuan Sosial Bantuan Sosial, Hasil Pendampingan
Penyerta/L Lainnya
ain yang
Timbul Rujuk ke Selesai Pengobatan
Pendamping- fasyankes
an sesuai
rencana

sembuh/ meninggal pindah

lengkap

50 51 52 53 54 55 56 57

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

Tidak ada Ada tidak ada ya ya

engobatan

tidak mau
kembali
berobat
58
 LAPORAN BULANAN MANAJER KASUS
PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS - PERIODE NIP
COMMUNITY TB-HIV CARE ‘AISYIYAH

Laporan Bulan : September

Propinsi : Sumatera Utara
Kabupaten/Kota : langkat
Tanggal Kirim Laporan : 30/09/2019
Revisi Laporan Ke :
Tanggal Kirim Laporan Revisi :

Lampiran Laporan Hardcopy

Capaian Indikator harap beri tanda 
pada kotak disamping,
Rekap Capaian Indikator jika lampiran dokumen tersebut sudah tersedia

Penyusun Laporan
Nama & Jabatan Tanda Tangan / Cap Lembaga

Dra.Zubaidah pohan

(Kepala SR)

Sri Maharani M,Ak

 (Koordinator SR)

Annisa Anggraini

( Finance SR)

Fatma Wardani Rangkuti

(Monev SR)
Muhammad Arizki

(Case Manager)
udah tersedia
 S1
September Oktober
No Indikator Variabel
Jumlah % Jumlah %
Indikator Output
1 Proporsi pasien Numerator:
TBC RO yang Jumlah pasien yang didampingi oleh :
didampingi 1) MK dan PE
atau 7
2) MK dan kader
7%
Denominator:
Jumlah pasien yang dilakukan
penilaian awal dan kunjungan rumah 7
ke-1

Indikator Proses
Proporsi pasien Numerator:
yang mulai Jumlah pasien yang memulai 7
berobat pengobatan
1 7%
Denominator:
Jumlah pasien yang terkonfirmasi TB 7
RO
Proporsi pasien Numerator:
yang mendapat Jumlah pasien yang mendapat 7
penilaian awal penilaian awal
2 7%
Denominator:
Jumlah pasien yang terkonfirmasi TB 7
RO
Proporsi pasien Numerator:
yang Jumlah pasien yang didesentralisasi 7
didesentralisasi ke pkm satelit
3 4%
Denominator:
Jumlah pasien yang masih berobat di 7
RS rujukan ybs.
Proporsi kasus TB Numerator:
yang ditemukan Jumlah kasus TB yang ditemukan 7
dari Investigasi
4 Kontak Denominator: 40%
Jumlah kontak yang diskrining 7

Proporsi pasien Numerator:

lost to-follow up Jumlah kasus TB RO yang lost to- 0
follow up
5 7%
Jumlah pasien TB RO yang didampingi
oleh MK dan PS/Kader 7
Proporsi pasien Numerator:
yang sembuh Jumlah kasus TB RO yang dinyatakan 0
sembuh oleh TAK
6 7%
Denominator:
Jumlah pasien TB RO yang didampingi 7
oleh MK dan PS/Kader
 Proporsi pasien Numerator:
yang pengobatan Jumlah kasus TB RO yang dinyatakan
lengkap pengobatan lengkap oleh TAK 7
7 7%
Denominator:
Jumlah pasien TB RO yang didampingi 7
oleh MK dan PS/Kader
Proporsi pasien Numerator:
gagal pengobatan Jumlah kasus TB RO yang dinyatakan
gagal pengobatan oleh TAK 0
8 7%
Denominator:
Jumlah pasien TB RO yang didampingi 7
oleh MK dan PS/Kader
Proporsi pasien Numerator:
meninggal Jumlah kasus TB RO yang meninggal 0
9 7%
Denominator:
Jumlah pasien TB RO yang didampingi 0
oleh MK dan PS/Kader
S2
REKAPITULASI PENDAMPINGAN KASUS TBC RO
Nama Provinsi : Sumatera Utara
Tahun : 2019
Bulan Laporan: September
2019
No Nama Kabupaten/Kota Nama PMDT/Puskesmas Jumlah pasien TBC RO yang didampingi

Bulan Penambahan Total

Sebelumnya Bulan Ini
1 Kab.Langkat RSUD Tanjung Pura 0 0 7
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 0 0 7
1 Laki-laki 0 0 3
2 Perempuan 0 0 4
TOTAL 0 0 7
Jumlah pasien Jumlah pasien Jumlah pasien Jumlah kasus TBC Jumlah kasus Jumlah kasus
yang memulai yang mendapat yang yang ditemukan TBC RO yang lost TBC RO yang
pengobatan penilaian awal didesentralisasi hasil investigasi to-follow up dinyatakan
ke pkm satelit kontak sembuh

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0
Jumlah kasus Jumlah kasus Jumlah kasus
TBC RO yang TBC RO yang TBC RO yang
dinyatakan dinyatakan gagal meninggal
pengobatan pengobatan
lengkap
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 FORMULIR PENGAJUAN REWARD PENDAMPINGAN KASUS T
TANGGAL LAPORAN PROVINSI
……………………………….. ………………………………
BULAN LAPORAN KUARTAL KABUPATEN/KOTA
……………………………….. ……. ……………………………….

Reward Kader Reward PE

Biaya Komunikasi Transport Pendampingan Biaya Komunikasi Transport Hom

TOTAL PEMBAYARAN Home visit sampai sembuh visit
REWARD (Rp 50,000) (Rp 50,000)
(Rp 100,000) (Rp 100,000) (Rp 100,000)
2 100,000 2 200,000 1 100,000 3 150,000 3

Reward Kader Reward PE

Nama Kader/ Transport Home Pendampingan Transport Hom

No Biaya Komunikasi Biaya Komunikasi
Peer Educator visit sampai sembuh visit
(Rp 50,000) (Rp 50,000)
(Rp 100,000) (Rp 100,000) (Rp 100,000)

1 Saya 2 100,000 2 200,000 1 100,000 -

2 Gue - - - 3 150,000 3
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
21 - - - -
22 - - - -
23 - - - -
24 - - - -
25 - - - -
26 - - - -
27 - - - -
28 - - - -
29 - - - -
30 - - - -
31 - - - -
 FORMULIR PENGAJUAN REWARD PENDAMPINGAN KASUS T
TANGGAL LAPORAN PROVINSI
……………………………….. ………………………………
BULAN LAPORAN KUARTAL KABUPATEN/KOTA
……………………………….. ……. ……………………………….

Reward Kader Reward PE

Biaya Komunikasi Transport Pendampingan Biaya Komunikasi Transport Hom

TOTAL PEMBAYARAN Home visit sampai sembuh visit
REWARD (Rp 50,000) (Rp 50,000)
(Rp 100,000) (Rp 100,000) (Rp 100,000)
2 100,000 2 200,000 1 100,000 3 150,000 3

Reward Kader Reward PE

Nama Kader/ Transport Home Pendampingan Transport Hom

No Biaya Komunikasi Biaya Komunikasi
Peer Educator visit sampai sembuh visit
(Rp 50,000) (Rp 50,000)
(Rp 100,000) (Rp 100,000) (Rp 100,000)

32 - - - -
33 - - - -
34 - - - -
35 - - - -
36 - - - -
37 - - - -
38 - - - -
39 - - - -
40 - - - -
41 - - - -
42 - - - -
43 - - - -
44 - - - -
45 - - - -
TOTAL 2 100,000 2 200,000 1 100,000 3 150,000 3

Disiapkan oleh Diverifikasi oleh Disetujui oleh Dipe

Manajer Kasus Staf M&E SR Koordinator SR Staf Ke
REWARD PENDAMPINGAN KASUS TB-RO
………………………………

……………………………….

Reward PE
Transport Home Total
visit Reward
(Rp 100,000)
300,000 850,000

Reward PE

Transport Home Total

visit Reward
(Rp 100,000)

- 400,000
300,000 450,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
REWARD PENDAMPINGAN KASUS TB-RO
………………………………

……………………………….

Reward PE
Transport Home Total
visit Reward
(Rp 100,000)
300,000 850,000

Reward PE

Transport Home Total

visit Reward
(Rp 100,000)

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
300,000 850,000

Diperiksa oleh
Staf Keuangan SR
 FORMULIR PENGAJUAN REWARD PENDAMPINGAN KASUS TB-RO
TANGGAL LAPORAN PROVINSI
9/30/2109 Sumatera Utara
BULAN LAPORAN Kwartal KABUPATEN/KOTA
September 4 Langkat

Reward Kader Reward PE

Transport Home Total
Transport Home visit Biaya Komunikasi Reward
TOTAL PEMBAYARAN REWARD visit
(Rp 100,000) (Rp 50,000) (Rp 100,000)
7 700,000 7 350,000 0 - 1,050,000

Reward Kader Reward PE

Nama Kader/ Transport Home Total
No Peer Educator Transport Home visit Biaya Komunikasi Reward
(Rp 100,000) (Rp 50,000) visit
(Rp 100,000)
1 Sukri 5 500,000 - - 500,000
2 sri 2 200,000 - 200,000
3 Nita - 7 350,000 - 350,000
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
TOTAL 7 700,000 7 350,000 0 - 1,050,000

Disiapkan oleh Diverifikasi oleh Staff Diperiksa oleh Disetujui oleh

Manajer Kasus M&E SR Staf Keuangan SSR Koordinator SSR

Sri Maharani Afriani

Muhammad Arizki Fatma Wardani Annisa Anggraini
Paham
Tidak Paham

Tidak Ada
Ada

milik sendiri
milik keluarga
kontrak / sewa

kriteria 1
kriteria 2

Maksimal
Minimal

Baru mau memulai pengobatan

Tahap Awal (Masih disuntik)
Tahap Lanjutan
Lainnya,……………………

Telepon/SMS/dll
Kunjungan RS
Kunjungan PKM
Kunjungan Rumah

Belum mau memulai pengobatan

Mangkir
Keluhan Efek Samping Obat
Putus berobat (≥2 bulan)
Edukasi dan motivasi

Tetap
Naik
Turun
Terbuka
Tertutup
Semangat
Putus Asa

Ggn sal.cerna
Ggn Otot&sendi
Ggn Penglihatan
Ggn Pendengaran
Ggn Perilaku
Ggn Kejiwaan
Lainyna,………………

ESO
Malpraktek
Lainnya,……………………

Nutrisi
Transportasi
Lainnya……………….
Tidak Pernah Yakin Ya Anggota Keluarga Pasien
Pernah Tidak Yakin Tidak Pasien

< 10 KM <1 jam Mudah Laki-laki

≥ 10 KM 1-2 jam Sulit Perempuan
>2 jam

cukup Islam Bekerja Menikah

tidak cukup Kristen Tidak Bekerja Belum Menikah
Katolik Duda/Janda
Hindu
Budha
Konghuchu SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Lainnya