LEMBAR VISITE DOKTER MUDA ROTASI BEDAH SARAF

Nama DM: Lidya Pertiwi Suhandoko

Ruangan: Bedah F

Diagnosa: Cidera otak ringan + Fracture Basis Cranii Anterior + riwayat Liquor Cerebrospinalis leakage + susp. Meningitis + febris+ hiponatremia

Tgl/Jam Anamnesis, Pem Fisik, St. Neurologis Pemx Penunjang (Lb, Ro, Problem Planning Diskusi
CT Scan)
5 Mei Pasien datang dengan keluhan muntah Lab: 1-5-2019 Cidera otak ringan + Non operative:
2019/12.00 menyembur 5 kali sejak 10 jam SMRS. Hb 12/RBC4,32/HCT37,3/ Fracture Basis Cranii Head trunk up 30
Keluhan nyeri kepala + dirasakan sejak 24 MCV 86,3/MCH 27,8/ Anterior + riwayat Liquor Infus Nacl 1000cc/24 jam
jam SMRS. Keluhan keluar cairan bening WBC 12,97/Plt 354 Cerebrospinalis leakage + Cefixime 2x100 mg
encer dari hidung + saat 2 hari SMRS, GDP 68/GD2JPP 104/ susp. Meningitis + febris+ Paracetamol 3x500 mg
selama 1 jam. Saat ini pasien sudah tidak HbA1c 7,6/BUN 25/SK hiponatremia Ranitidin 2x50 mg
mengeluhkan keluar cairan dari hidung 0,82/ AU 3,4 Ondansentron 3x4 mg
lagi. Pasien juga mengeluhkan demam Na/K/Cl 141/3,9/102
menggigil 8 jam SMRS namun saat ini Kolesterol Total 167
sudah tidak demam lagi. TG 122 Ambil hasil kultur swab
HDL 38/LDL111 wound
Keluhan tersebut dirasakan setelah pasien
tertabrak motor di pinggir jalan pada 4 hari Radiologis:
SMRS. Setelah kejadian, pasien masih CXR:Dextroskoliosis
sadar dan mengingat kejadian. Tidak ada thoracalis, cor dan pulmo
penurunan kesadaran tak tampak kelainan
RPD: HT -, DM - CT-scan Kepala Tanpa
R. Sosial: pasien pensiunan dan tidak kontras: scalp hematoma-,
bekerja di rumah. diskontinuitas tulang pada
sinus sphenoid, Tampak
gambaran hipodens pada
regio frontal D, parietal D,
suatu pneumocephalus,
edema cerebri -
Pemeriksaan fisik: cukup
TD: 110/70 HR:90x/menit T:36,7 RR:22x/
menit
K/L: a-,i-,c-,d-, ekskoriasi pada parietal
Dextra
Thorax: simetris, retraksi -, cor/pulmo dbn,
jejas -
Abdomen: BU + N, soepel, jejas -
Extremitas: aHKM, crt<2’’

Status neurologis:
GCS 456 MS -
PBI 3mm/3mm, RC +/+ normal
Motorik: 5555/5555 lateralisasi -,
Sensorik: dbn
Refleks fisiologis: BPR+2/+2, TPR+2/+2,
KPR+2/+2, APR+2/+2
Babinski varian -
CVANS terpasang kateter