Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan

tugas sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun
1441H/2020M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua)
sebagai jemaah/petugas haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun
1441H/2020M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI,
mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan
sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan
menggunakan akses internet.
5. Bukan perokok dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti
pelatihan calon PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia sebelum tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.
Kolaka, 6 November 2019
Yang membuat peryataan