PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LONG IRAM
Jl. Dr Soewondo RT. IV Kec. Long Iram Kab. Kutai Barat
Kode Pos 75566

LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN JIWA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LONG

IRAM

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Uci
No Rekam Medis :
Baru/Lama : Lama
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir /Umur :
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Sukomulyo
Tanggal Pemeriksaan : 6 April 2019

II. HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Kunjungan dilakukan pada tanggal 6 April 2019 pada pukul 10.00 WITA. Tiba di
rumah pasien pukul 09.00 WITA bersama dengan pemegang program keswa dan petinggi
Sukomulyo, dan disambut oleh kakak ipar pasien. Sebelum melakukan wawancara, saya
memperkenalkan diri kepada keluarga pasien dan menjelaskan tujuan dari kunjungan rumah.
Setelah pasien dan keluarganya menyetujui, saya memulai wawancara dengan pasien.

AUTOANAMNESIS
Wawancara dilakukan di ruang tengah rumah pasien dengan posisi saling berhadapan.
Pasien mengenakan kaos berwarna abu-abu serta celana pendek berwarna hijau. Rambut
pasien berwarna hitam dan dicukur pendek sebahu. Terlihat telur-telur kutu di rambut pasien.
Pasien bersikap ramah namun terlihat bingung dan gelisah. Selama wawancara berlangsung
pasien lebih sering tersenyum-senyum, pasien juga terlihat ekspresif dalam menceritakan
kisahnya. Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa dengan suara pelan tetapi
jelas dan dengan Bahasa Indonesia.
Pemeriksa memulai wawancara dengan menanyakan kondisi pasien saat ini dan pasien
menjawab bahwa pasien susah tidur. Tapi tidak pernah mendengar suara-suara yang tidak
jelas asalnya. Kemudian saya meminta pasien untuk bercerita mengenai aktivitas sehari-
harinya. Pasien mengatakan ia biasanya bangun tidur pagi, mandi, lalu main hape di kamar.
Setelah itu pasien hanya duduk di rumah saja. Nafsu makan pasien saat ini dikatakan baik.
Mandi dikatakan teratur 1-3 kali sehari. Secara umum, aktivitas pasien dikatakan lancar,
namun pasien masih tidak bisa kembali aktivitas sesuai usianya karena sering pusing, sering
lupa dan bingung.
 Pemeriksa juga menanyakan mengenai perasaan pasien akhir-akhir ini, pasien
mengatakan perasannya senang, tidak sedih dan tidak ada khawatir akan sesuatu tetapi kesal
karena sulit tidur.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik maupun keturunan dalam keluarganya.
Hubungan pasien dengan tetangga-tetangga di sekitar rumahnya dikatakan baik dan tidak
pernah bermasalah.

HETEROANAMNESIS
Menurut Petinggi Sukomulyo, pasien masih sering jalan-jalan sendiri setiap malam.
Namun, saat dikonfirmasi kepada pasien, pasien hanya bingung.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN

Pasien pernah menjalani pengobatan di RSUD HIS 2 tahun yang lalu hingga saat ini
dengan diagnosa Epilepsi dan mengkonsumsi obat rutin yaitu phenytoin.

LINGKUNGAN KELUARGA
Pasien tinggal bersama ibu, kakak, dan kakak iparnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNA
a. Status Present:
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Respirasi : 18 x/ menit
b. Status General:
Kepala : normocephali
Mata : anemia -/-, ikterus -/-
THT : dalam batas normal
Leher : tidak terdapat kelainan
Thoraks
Cor : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : edema (-), sianosis (-)
STATUS NEUROLOGI
GCS : E4V5 M6
Tenaga : Tidak dievaluasi
Tropik : Tidak dievaluasi
Reflek fisiologis : Tidak dievaluasi
Reflek patologis : Tidak dievaluasi

STATUS PSIKIATRI
a. Kesan umum : Cara berpakaian wajar, kontak verbal
cukup, non verbal kurang
b. Kesadaran : Jernih
c. Mood/ Afek : Kecemasan / inappropriate
d. Proses Pikir :
- Bentuk Pikir : Logis Realis
- Arus Pikir : Inkoheren

2
 - Isi Pikir : Waham (-)
e. Pencerapan : Halusinasi (-)
Ilusi (-)
f. Dorongan Instingtual : Insomnia (+), Raptus (-)
g. Psikomotor : Gelisah saat pemeriksaan
h. Intelegensi : Sesuai dengan tingkat pendidikan
i. Insight :4

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Delirium
2. Epilepsi

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Delirium
Aksis II : Ciri kepribadian histrionik
Aksis III : Epilepsi
Aksis IV : Masalah ekonomi dan berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V : GAF 70-61 ( Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik )

VIII. TATALAKSANA
Rujuk ke RSUD HIS pada tanggal 11 April 2019 saat dokter spesialis Psikiatri ada di
RSUD HIS (dr. Jaya M, Sp.KJ).

IX. HASIL RUJUK BALIK

Pasien di diagnosis oleh dr. Jaya M, Sp.KJ dengan Epilepsi dan Gangguan Mood.
Diberikan terapi xxxxxxxxxxxxx
Kontrol kembali bulan selanjutnya.

Long Iram, 7 April 2019

dr. Febria Valentine Aritonang