Padang, 07 Agustus 2019

No : 009/ROHIS/RSI-SR/VIII/2019
Lampiran : --
Perihal : Pengadaan Barang

Kepada Yth,
Kabag Umum

Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan akan digunakannya kamar jenazah dan masih kurangnya alat dan
perlengkapannya, maka kami dari Penanggung Jawab Kamar jenazah bermaksud untuk
memohon pengadaan barang berupa:

1. Meja Biro = 1 unit

2. Meja Kecil = 1 unit
3. Kursi = 2 unit
4. Lemari Penyimpanan = 1 unit
5. Tong Sampah Infeksius = 1 unit
6. Tong Sampah Non Infeksius = 1 unit

Demikian surat ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/ Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Wadir Umum & SDM PJ Kamar Jenazah

Yori Rahmadianti,SKM.M.Kes Dian Kumala Sari, S.Sos.I

 FORM PERMINTAAN BARANG

Kepada Kasubag Logistik dan Rumah Tangga

Dari : PJ/ KaRu …………………………………..

Unit : Instalasi/ Bag / Bid / ……………………………

Untuk terlaksananya pelayanan yang optimal di ………………………………….,

kami membutuhkan barang-barang sebagai berikut :

1. Alat/Barang ……………………… Jumlah ……. Buah/set, spesifikasi …………….

2. Alat/Barang ……………………… Jumlah ……. Buah/set, spesifikasi …………….
3. Alat/Barang ……………………… Jumlah ……. Buah/set, spesifikasi …………….
4. Alat/Barang ……………………… Jumlah ……. Buah/set, spesifikasi …………….
5. Alat/Barang ……………………… Jumlah ……. Buah/set, spesifikasi …………….
Mohon segera ditindaklanjuti, untuk proses pengadaannya. Terimakasih.

Mengetahui :

1. Ka.Instalasi / Kabag/ Kabid terkait (………………………......)

2. Wadir Pelayanan (…………..……….………..)

3. Wadir Umum dan SDM (…………………………..)

4. Kasubag Logistik (……………………….……)

5. Wadir Keuangan (………………………….)

6. Bapak Direktur (…………………………….)