DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN AMARSEKARU
KECAMATAN PULAU GOROM
Jln. Poros Soli DesaAmarsekaru
Email :Pkmamarsekaru@yahoo.com
Nama :
No. RM :
Umur : L/P
Nama Dokter :
Asisten :
Diagnosa : Waktu Mulai Anastesi :
Waktu Selesai Anastesi :
Lama Anastesi :
Tanggal :
Jenis Tindakan : Obat yang digunakan :
Uraian Anastesi :
Amarsekaru,...........................2019
Pelaksana
(............................................)