POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I

JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Wijayakusuma Raya No. 47 Cilandak Jakarta Selatan

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA

KETERAMPILAN: MELAKUKAN ANAMNESA SISTEM KARDIOVASKULER

Nama Mahasiswa: …………………………………

Dilakukan
ASPEK KETRAMPILAN YANG DINILAI Tgl : Tgl : Tgl: KET
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Riwayat kesehatan keluarga
 Adakah riwayat keluarga yang mengalami keluhan terkait
gangguan kardiovaskular ?
 Adakah riwayat keluarga yang mengalami kematian
mendadak terkait gangguan kardiovaskular ?
 Adakah riwayat keluarga yang mengalami mutasi DNA atau
mempunyai riwayat menjalani tes kelainan genetik ?
Riwayat kesehatan masa lalu
 Ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM,
hiperkolesterol ?
 Pernah dilakukan operasi atau tindakan medis yang terkait
dengan penyakit kardiovaskular ?
 Riwayat pengobatan yang terkait dengan penyakit
kardiovaskular ?
Tanda gejala
Adakah nyeri di bagian dada kiri ?
Jika ada, tanyakan lebih lanjut :
 Sejak kapan ?
 Bagaimana karakteristiknya ?
 Lokasi ?
 Durasi ?
 Bagaimana gambaran nyerinya ? (ex. tertimpa beban
yang berat, rasa terbakar, tajam)
 Timbul pada saat apa ?
 Apakah menyebar ke area tubuh yang lain ?
 Apakah teratasi dengan obat warung ?
 Bagaimana jika dibandingkan dengan nyeri dada
sebelumnya ?
 Apa faktor yang memperberat atau meringankan ?

Adakah sesak nafas ?

Jika ada, tanyakan lebih lanjut :
 Onset ?
 Durasi ?
 Waktu ?
 Terjadi terus menerus (konstan) atau tidak (episode) ?
 Membaik dengan perubahan posisi ?
 Membaik dengan obat ?
 Apa faktor yang memperberat atau meringankan ? (ex.
aktifitas, stress, cemas, perubahan posisi, alergi, obat)

Adakah kelemahan ?
Adakah dada berdebar ?
Adakah keluhan pusing dan sakit kepala ?
Pola hidup
 Bagaimanakah frekuensi berolahraga ?
 Bagaimanakah pola aktivitas sehari-hari ?
 Bagaimanakah pola tidur ?
 Bagaimanakah pola makan ? (kebiasaan mengkonsumsi
makanan berlemak, bersantan, berkolesterol tinggi)
 Seberapa sering mengontrol tekanan darah, GD ?
Keterangan :
 Ya = 1 (dilakukan dengan benar)
 Tdk= 0 (tidak dilakukan/ dilakukan dengan tidak/ kurang benar)

Kriteria Penilaian:
 Baik sekali : 100
 Baik : 81 - 99
 Kurang/ TL : < 80

Jumlah Tindakan yang dilakukan (Ya)

Nilai = ---------------------------------------------- x 100 = ………………………….
Jumlah tindakan yang seharusya dilakukan

Tanggal: Tanggal: Tanggal

Nilai : Nilai : Nilai :
Pembimbing: Pembimbing: Pembimbing:

Mahasiswa: Mahasiswa: Mahasiswa: