“KRITISI JURNAL PENELITIAN ILMIAH”

Judul : Handheld echocardiographic screening for rheumatic heart

disease by non-experts

Penulis : Michelle Ploutz, Jimmy C Lu, Janet Scheel, Catherine Webb,

Greg J Ensing, Twalib Aliku, Peter Lwabi, Craig Sable and

Andrea Beaton

Publikasi : BMJ of Heart 2016;102:35-39. doi 10.1136/heartjnl-2015-

308236

Dikirim : 4 Juni 2015

Revisi : 29 Agustus 2015

Diterima : 3 September 2015

Publikasi pertama : 5 Oktober 2015

1
 BAB I

Pendahuluan

A. Latar Belakang

Penyakit Jantung Rematik (PJR) atau dalam bahasa medisnya Rheumatic Heart
Disease (RHD) adalah suatu kondisi dimana terjadi kerusakan pada katup jantung yang
bisa berupa penyempitan atau kebocoran, terutama katup mitral (stenosis katup mitral)
sebagai akibat adanya gejala sisa dari Demam Rematik (DR). Penyebab terjadinya
penyakit jantung reumatik diperkirakan adalah reaksi autoimun (kekebalan tubuh) yang
disebabkan oleh demam reumatik. Infeksi streptococcus β hemolitikus grup A pada
tenggorok selalu mendahului terjadinya demam reumatik baik demam reumatik
serangan pertama maupun demam reumatik serangan ulang.

Penyakit jantung rematik menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan

di negara-negara berkembang. Menurut Global Burden of Disease Study
memperkirakan PJR menyebabkan kematian 345.100 kematian di tahun 2010
(Lozano,R et al). Sehingga pemberian pengobatan profilaksis dalam bentuk suntikan
penisillin merupakan strategis klinis yang efektif untuk mencegah kelanjutan dari
penyakit jantung rematik. Namun, awal yang penting dari PJR ini adalah mendeteksi
sedini mungkin sebagai profilaksis yang terbaik sebelum kerusakan pada katup
berlanjut, pendeteksian dini PJR yang efektif dan efisien dengan menggunakan
echokardiograpy (Zachriah & Samnallev,2015).

Skrining PJR dengan menggunakan echocardiography merupakan alat diagnostik

yang sangat penting yang telah menggantikan pemeriksaan auskultasi dengan
stetoskop, karena echocardiograpy memberikan sensitivitas yang tinggi unutk
mendeteksi dini kasus tersebut. Namun karena tingginya harga dari alat diagnostik ini
dan kurangnya tenaga kesehatan khusus dalam mengoperasikan alat ini, sehingga di
beberapa negara program skrining PJR ini belum terlaksana. (Beaton., et al, 2012).

Dalam penelitian ini, penulis akan membandingkan alat diagnostik

echocardiograpy dengan standar echocardiograpy portable (STAND) dengan
echocardiograpy genggam (HAND). Dibandingkan dengan STAND, HAND memiliki
harga yang lebih rendah dan portable, data menunjukkan bahwa HAND yang dilakukan
1
 oleh dokter berpengalaman sangat baik sensitivitas dan spesifisitasnya untuk
mendeteksi PJR. (Beaton., et al, 2014) dan sejalan dengan penelitian yang dilakukan
Lu, et al (2015) HAND menunjukkan sensitivitas tinggi untuk mendeteksi PJR dan
mengurangi kebutuhan menggunakan STAND sebanyak 80%. Namun dalam pedoman
diagnosa oleh World Heart Federation membutuhkan gelombang kontinyu (CW) yang
tidak tersedia pada alat HAND ini.

B. Tujuan

Dari latar belakang diatas, HAND memiliki sensitivitas dan spesifitas yang baik
yang dilakukan oleh dokter spesialitas jantung dalam pendeteksian dini PJR, namun
karena kurangnya dokter ahli pada PJR di daerah endemik dan sumber daya yang
rendah, sehingga menuntut perawat untuk membuat skrining PJR yang praktis. Peneliti
memeriksa kinerja perawat dalam menginterpretasikan hasil dari HAND untuk
screening PJR sebagai skrining PJR di tangan non ahli.

2
 BAB II

Kritisi Jurnal

A. Penilaian Elemen Dasar

1. Gaya penulisan

Sistematika penulisan telah tersusun dengan baik mulai dari judul penelitian,
nama penulis, abstrak (tujuan penelitian, pengaturan, metode, hasil dan
kesimpulan), kemudian disusul pendahuluan, metode, hasil, pembahasan dan
kesimpulan. Walaupun pada abstrak design dan kata kunci tidak dicantumkan
dalam jurnal tersebut. Tapi setting penelitian, populasi, protocol pelaksanaan,
analisa statistik dijelaskan dengan rinci.

2. Penulis (Kredibilitas dan kualifikasi)

 Penulis dalam penelitian ini dokter dari departemen kardiologi anak, USA,
Universitas Michigan bagian kardiologi anak dan Uganda Heart Institusi
bagian kardiologi anak

 Menurut penelaah, dengan melihat latar belakang departemen mereka

berasal, penulis tersebut mempunyai kualifikasi yang cukup di bidang yang
mereka teliti.

3. Judul

 Judul penelitian kurang jelas, karena menyebutkan subjek dengan kata “non
expert” sedangkan kata tersebut kita bisa berpikir tenaga kesehatan lain ,
misalnya bisa perawat, tehnisi alat atau radiografer.

 Pada prinsip “PICOT” judul tidak menampilkan perbandingan walaupun

dalam pembahasannya ada perbandingan.

4. Abstrak (Ringkasan yang jelas termasuk penelitian, sampel, metodologi, hasil dan
rekomendasi)

 Abstrak mampu menggambarkan secara jelas mengenai masalah penelitian,

tujuan penelitian, metodologi dan hasil yang didapatkan.

 Jumlah kata dalam abstrak melebihi 250 kata (277 kata)

3
  Abstrak tidak menampilakan kata kunci

5. Referensi

Semua sumber telah disitasi dengan betul sesuai dengan style referencing
yang digunakan.

6. Kesimpulan Penelitian

Kesimpulan penelitian sangat jelas dan penulis juga memberikan

rekomendasi hal apa saja yang perlu dilakukan jika penelitian ini diterapkan.

B. Validitas (Apakah hasil peneltian ini valid?)

1. Apakah pertanyaan jelas pada penelitian ini?

Petunjuk: pernyataan harus mencakup informasi tentang:

a. Populasi
Partisipan dalam penelitian ini siswa- siswa dari dua sekolah dasar di
Gulu, Uganda, yaitu sebanyak 997 anak. Penelitian dilakukan dari bulan Juni
sampa dengan Agustus. Partisipan yang berumur di bawah 8 tahun, orangtua
yang menandatangani persetujuan tindakan (inform concent) dan anak-anak di
atas 8 tahun diberikan inform assent.
b. Test
Dengan menggunakan dua alat echocardiograpy di hari yang sama,
melakukan skrining, yaitu HAND dilakukan oleh satu dari dua perawat dan
dibandingkan dengan STAND oleh seorang dokter senior anak .
c. Pengaturan/ setting
Setiap partisipan menjalani dua echocardiogram di hari yang sama,
kedua operator ECG (perawat dan dokter) menerapkan prinsip blinding, setiap
partisipan maupun orang tua tidak memberitahu hasil ECG kepada para
operator ECG tersebut.
d. Tujuan
HAND memiliki sensitivitas dan spesifitas yang baik yang dilakukan
oleh dokter spesialitas jantung dalam pendeteksian dini PJR, namun karena
kurangnya dokter ahli pada PJR di daerah endemik dan sumber daya yang
rendah, sehingga menuntut perawat untuk membuat skrining PJR yang praktis.

4
 Peneliti memeriksa kinerja perawat dalam menginterpretasikan hasil dari
HAND untuk screening PJR sebagai skrining PJR di tangan non ahli.
2. Apakah ada perbandingan dengan jawaban yang tepat sesuai standar referensi?

 Dalam penelitian menggunakan protokol yang yang jelas yaitu dalam

prosedur pelaksannaan skrining, perawat telah dilatih selama 6 bulan
menggunakan HAND dan perawat sudah kompeten dalam mengoperasikan
HAND yang terbatas pada pemeriksaan PJR, tapi perawat tersebut
sebelumnya tidak mempunyai pengalaman dan mengidentifikasi kelaianan
pada katup-katup jantung. Sedangkan untuk STAND dilakukan oleh doketer
ahli pediatrik.

 Setelah partisipan menjalankan uji dengan HAND maka hari itu juga
langsung di uji dengan STAND

 Dalam pelaksaan skrining keduanya mengoperasikan ECG meliputi 2D dan

colour Doppler pada : para sternal long axis, apical four chamber dan five
chamber, dengan total 11-13 gambar rekaman setiap pemeriksaan

 Tapi pada STAND ada tambahan pada pengambilan gambar pada parasternal
short axis dan rekaman CW doppler pada katup mitral dan katup aortic
(sesuai standar WHF 2012), sedang pada HAND tidak memiliki pengaturan
ini. Jadi ini adalah salah satu kekurangan dari penelitian ini.

Apakah uji diagnostik ini layak dilanjutkan?

3. Apakah semua pasien mendapatkan tes diagnostik sesuai standar referensi?

 Setiap partisipan menjalani dua echocardiogram di hari yang sama, kedua

operator ECG (perawat dan dokter) menerapkan prinsip blinding, setiap
partisipan maupun orang tua tidak memberitahu hasil ECG kepada para
operator ECG tersebut. Dan sama- sama menjalankan uji sesuai dengan
protokol pada alat tersebut.

 Perbedaan dari alat HAND dan STAND sangat jauh dimana STAND ada
tambahan pada pengambilan gambar pada parasternal short axis dan rekaman
CW doppler pada katup mitral dan katup aortic, sedang pada HAND tidak
memiliki pengaturan ini.

5
  Kesimpulan pada HAND hanya menyimpulkan screen positif atau screen
negatif jika didapatkan mitral regurgitasi maupun aorta regurgitasi,
sedangkan STAND menggunakan penegakan diagnostik PJR sesuai WHF
2012 untuk menentukan standar acuan diagnosis normal.

4. Apakah hasil test sudah dipengaruhi oleh hasil rujukan standar?

 Prinsip blinding ada, setiap partisipan maupun orang tua tidak memberitahu
hasil ECG kepada para kedua operator ECG tersebut

 Uji dilakukan secara mandiri, perawat dengan HAND dan dokter dengan
STAND, tapi alat HAND mempunyai banyak kekurangan dibandingkan
STAND sebagai referensi standar

 Review kedua alat pada tabel.

5. Apakah status penyakit dari populasi yang diuji dijek\laskan dengan jelas?

 Pada penelitian tidak dijelaskan apakah dilakukan dilakukan anamnese,

hanya inform concent dan assent untuk untuk skrining PJR

6. Apakah metode untuk melakaukan tes dijelaskan dengan cukup detail?

 Keduanya mengikuti protokol yang ada pada alat masing-masing, tapi bias
juga besar karena perbedaan alat maupun penentuan diagnosa tidak sama.

C. Hasil Penelitian

7. Apa hasil dari penelitian tersebut?

 Penelitian dengan HAND oleh dua perawat yang masing-masing perawat A

492 siswa perawat B 464 siswa, jadi sebanyak 956 siswa dengan usia anatar 5
sampai dengan 17 tahun, ada 376 laki-laki dan 580 perempuan.

 Berdasarkan stanadr referensi (STAND) 913 anak (95,5%) diklasifikasikan

normal, 32 (3,3%) sebagai batas RHD (borderline), dan 11 anak pasti RHD.
Mayoritas (86%) dari anak-anak didiagnosa dengan RHD (katup mitral dan
campuran mitarl dan aorta, tidak ada keterlibatan katup aorta).

 Sensitivitas dengan HAND oleh perawat 74,4% dan spesifitas 78,8% untuk
mendeteksi RHD. Kinerja perawat baik ketika mendeteksi RHD yang pasti
yaitu 90,9%
6
  namun, ada 205 kasus yang tidak mempunyai kesepakatan (ada perbedaan),
dimana 95% (194/205) datang dari HAND yang mendapatkan penelitian
“positif” yang kemudian dievaluasi oleh STAND ditemukan normal. Hanya
5% (11/205) dari HAND yang mendapatkan studi “negatif” sedangkan
STAND menemukan adanya RHD laten.

 HAND dengan positif palsu (false positif) disebabkan karena kekeliruan pada
warna jet tentang MR/AR, dan tidak benar pada pengukuran jet regurgitasi,
sedangkan studi negatif palsu (false negatif) disebabkan karena kesalahan
deteksi pada pemcitraan MR < 1,5cm. Penyebab lain seperti muncul frozen
padda layar, overheating dan daya baterai yang pendek pada skrining
menggunakan HAND.

8. Seberapa yakin kita tentang hasilnya, konsekuensi dan biaya yang dilakukan?

 Penelitian HAND untuk skrining RHD yang dilakukan oleh non expert
(perawat) merupakan penelitian pertama kali dilakukan dengan mengevaluasi
alasan positif palsu dan studi negatif palsu pada penelitian, dari hal ini dapat
menjadi informasi pelatihan dan protokol skrining yang baik dan efektif
dimasa yang akan datang. HAND oleh perawat menunjukkan sensitivitas
74,4% yang dapat diterima dan spesifitas 78,8% untuk RHD bordeline dan
pasti. Dan dengan sensitivitas yang tinggi (90,9%) untuk RHD yang pasti.

 Walaupun hasilnya memuaskan tapi ada hal yang mengkhawatirkan yaitu

ditemukannya false positif dari 194/956 siswa (20%), dimana hal ini bisa
menjadi ledakan positif palsu jika menggunakan ppopulasi yang banyak
misalnya dalam suatu negara, kkarena bisa mewakili puluhan ribu positif palsu
lebih banyak positif palsu.

 Lebih banyak positif palsu adalah karena kesalahan identifikasi

dan pengukuran jet warna yang salah dari masalah dengan kriteria. Sehingga
penambahan CW Doppler pada HAND bisa meningkatkan spesifitas patologis
pada MR. Tapi dengan penambahan ini harga dari HAND dapat meningkat
pula.

7
  Identifikasi MR sudah benar dan diukur, tapi panjang jet <1,5 cm yang
mengkin berhubungan dengan perubahan teknologi pada HAND, sehingga
menjadi pertimbangan penting dalam memilih cut-off point.

 Perawat mampu menyelesaikan protokol HAND pada waktu ynag tepat, tetapi
dibatasi oleh masalah tekhnis seperti yang disampaikan di atas.

D. Aplikabilitas

9. Dapatkah hasilnya diterapkan?

 Hasilnya bisa diterapkan tapi perlu perbaikan diberbagai tempat dilihat dari
alasan terjadinya false positif dan false negatif pada penelitian , yaitu:

a. Untuk perawat: pelatihan echocardiogram meliputi tentang morfologi

jantung, protokol skrining yang sesuai, penentuan kompetensi harus
dikembangkan, penambahan jadwal pelatihan, protokol pelatihan standar,
uji kompetensi standar, kurikulum ditingkatkan

b. Alat: perkembangan perangkat HAND sesuai standar WHF 2012 yaitu

penambahan parasternal short axis dan CW doppler untuk identifikasi
akurat pada katup,baterai yang tahan lama dan tidak panas.

 dari perbaikan diatas penelitian tersebut dapat diterapkan apalagi penelitian ini
menggunakan referensi standar yang sangat akurat.(perbandingan STAND)

10. Dapatkah tes ini diterapkan pada pasien?

 Di RS daerah bisa diterapkan, apalagi sumber daya banyak terutama perawat,

dengan tenaga dokter yang kurang, tapi beberapa hal yang utama dari
penelitian tersebut harus sangat diperhatikan baik dari segi sumber daya
maupun dari alat itu sendiri

 Penelitian ini menggunakan sistem evaluasi / perbandingan dengan dengan

STAND jadi menurut saya tes ini bisa diterapkan dan sistem rujukan bisa
dilakukan untuk penanganan lanjut pasien yang terdeteksi

 Skrining echocardiograpy untuk RHD memiliki potensi besar untuk

mengontrol penyakit RHD secara global. Ada dua hambatan yang penting
untuk skrining ekokardiography yaitu dari segi biaya dimana alat echo yang

8
 sangat mahal dan kurangnya tenaga kesehatan yang terampil. Sensitivitas dan
spesifitas yang cukup diperoleh pada penelitian ini terhadap perawat,
mempunyai potensi besar untuk melakukan skrining RHD, meskipun
perbaikan lebih lanjut harus dilakukan. Sedangkan alat HAND belum bisa
direkomendasikan untuk dilakukan oleh perawat karena adanya kekuranngan
pada alat tersebut.

11. Apakah semua hasil penting untuk peningkatan kesehatan populasi?

 dengan pendeteksian dini pada penyakit RHD terutama penyakit katup maka
penanganan profilaksis sekunder dapat dilanjutkan dengan tidak mengabaikan
pemeriksaan lain dalam penegakan diagnosa RHD.

 Dari hasil deteksi dini juga pasien dapat mengetahui tentang penyakitnya,
mengetahui apa yang harus dilakukan dan apa yang harus dihindari, misalnya
aktivitas, olahraga, diet dan lain-lain

12. Dampak pada penggunaan uji ini pada pasien yaitu untuk dampak negatif tidak ada
karena HAND atau STAND merupakan penegakan diagnosa non invasive dan
tidak menyakitkan, hanya saja dari hasil penelitian dengan deteksi menggunakan
HAND harus di compare dengan STAND sevagai second opinian yang akurat. Dan
penjelasan pada pasien sangat penting tentang hal yang ditemukan jika terdetksi
penyakit RHD pada HAND. Dampak positif yaitu dapat dideteksi dini RHD tapi
harus dilakukan juga pemeriksaan second opinian yang lain. Tapi jika di daerah
menurut saya, sangat penting ada ditiap RS, karena pendeteksian dini sangaf
penting untuk meningkatkan taraf dan kualitas hidup masyarakat.

Handheld echocardiography (HAND) vs standart portable echocardiography (STAND)

Kategori HAND STAND
Picture

9
cost $1.500,00 = Rp 19.500.000 $ 33.500,00 = 435.500.000

equipment 1,7- 3,4 mHz 1,5 – 3,6 m HZ

Frame  25-30 Hz black and white  25-35 Hz 2 D imaging

imaging
 12 – 18 Hz colour doppler
 12-16 Hz colour doppler 2 D
Display 8,9 cm -

Protocol  2D dan colour Doppler  2D dan colour Doppler pada : para

pada : para sternal long sternal long axis, apical four
axis, apical four chamber chamber dan five chamber
dan five chamber
 parasternal short axis
 CW doppler recording of valve

Daftar Pustaka

Critical Appraisal Skills program (2017) instrumen from www..casp-uk.net

Picture echocardiography from https://blueoceansforhealth.org/2012/02/06/ge-vscan-and-
handheld-ultrasound-devices/

Zachariah JP, Samnaliev M. Echo-based screening of rheumatic heart disease in children: a

cost-effectiveness Markov model. J Med Econ 2015;18:410–19
10
Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of
death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2095–128.

Beaton A, Lu JC, Aliku T, et al. The utility of handheld echocardiography for early rheumatic
heart disease diagnosis: a field study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015;16:475–82.

11