PESERTA RUJUK BALIK (PRB)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSI.SAK/SPO/FAR/54 1/3

RSI Dr. Subki Abdulkadir

Ditetapkan,
Tanggal Terbit Direktur Utama RSI Dr. Subki
STANDAR ………………………… Abdulkadir
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Liza Maulida, Z. S, Sp.PD
PENGERTIAN Pelayanan PRB adalah pelayanan kesehatan yang diberikan
ke pada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan
masih memerlukan pelayanan lanjutan jangka panjang yang
dilaksanakan di FKTP berdasarkan surat keterangan rujuk
balik dari dokter spesialis/subspesialis yang merawat.
Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis
(diabetes mellitus, hipertensi, jantung, asma, Penyakit Paru
Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsy, skizofren, stroke, dan
Sindroma Lupus Eritematosus).
TUJUAN 1. Sebagai acuan tenaga medis untuk menentukan
apakah seorang pasien akan dijadikan Peserta rujuk
balik atau cukup ditatalaksana secara rutin di
FKRTL.
2. Untuk memberikan pelayanan dan pemantauan
secara komprehensif dan berkesinambungan kepada
pasien yang menderita penyakit kronis di FKRTL
atas rekomendasi dokter spesialis.

KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit

Nomor……….tentang Pembentukan Tim PRB Rumah Sakit
Dr. Subki Abdulkadir
PROSEDUR a. Identifikasi Potensi Peserta PRB dilakukan melalui 2
cara:
1) Secara langsung atau otomatis teridentifikasi pada
aplikasi Vclaim dan akan tercetak pada lembaran
SEP sebagai potensi Peserta PRB; atau
2) Secara manual dilakukan penjaringan Potensi Peserta
PRB oleh Petugas RS Dr. Subki Abdulkadir apabila
tidak terdapat notifikasi pada Aplikasi Vclaim
b. Pada saat penerbitan SEP, apabila petugas RS. Dr. Subki
Abdulkadir mengidentifikasi adanya potensi Peserta
PRB, maka:

Paraf

Konseptor
 PESERTA RUJUK BALIK (PRB)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSI.SAK/SPO/FAR/54 1/3

RSI Dr. Subki Abdulkadir

1) Petugas RS Dr. Subki Abdulkadir melakukan

pengecekan surat rujukan Peserta apakah telah
membawa surat rujuk balik luaran aplikasi Pcare;
2) Petugas RS Dr. Subki Abdulkadir membekali Peserta
dengan pengantar surat rujuk balik yang dapat
dicetak melalui aplikasi Vclaim apabila Peserta tidak
membawa surat rujuk balik luaran Pcare
3) SEP diberi stampel PRB
c. Pada saat pelayanan kesehatan di Poli Spesialis/ sub
Spesialis
1) Dokter Spesialis/ Sub Spesialis melakukan
pemeriksaan dan menentukan apakah kondisi
penyakit kronis pesera termasuk dalam kriteria stabil
dan tidak stabil;
2) Jika Peserta termasuk ke dalam kriteria stabil, maka:
a) Dokter Spesialis/ Sub Spesialis memberikan
jawaban tertulis pada SRB berisi tindak lanjut
pengobatan yang harus dilakukan FKTP termasuk
resep obat;
b) Dokter Spesialis/ Sub Spesialis menyerahkan
SRB dan resep kepada Peserta
3) Jika Peserta termasuk dalam kriteria tidak stabil,
maka:
a) Dokter Spesialis/ Sub Spesialis menuliskan surat
kontrol ulang ke FKRTL;
b) Peserta dapat mengikuti Program Obat Kronis
c) Peserta tidak perlu datang ke PIC PRB
d. Peserta membawa SRB dan resep obat kepada PIC PRB;
e. PIC PRB melakukan skrining terhadap kesesuaian resep
obat dengan kesetntuan Daftar Obat Fornas untuk obar
PRB
f. PIC PRB melakukan konfirmasi kepada Dokter
Spesialis/ Sub Spesialis jika:
1) Terdapat jenis obat PRB dalam resep yang tidak
sesuai dengan retriksi dan peresepan maksimal
Fornas;
2) Terdapat jenis obat dalam resep yang tidak
termasuk dalam Daftar Obat Fornas untuk obat
PRB.

Paraf

Konseptor
 PESERTA RUJUK BALIK (PRB)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSI.SAK/SPO/FAR/54 1/3

RSI Dr. Subki Abdulkadir

g. PIC PRB menyimpulkan hasil konfirmasi kepada

Dokter dengan kriteria:
1) Peserta dalam kondisi stabil Layak PRB, yaitu
jika hasil konfirmasi menyatakan Dokter
Spesialis/ Sub Spesialis menyetujui adanya
penyesuaian jumlah obat atau menyetujui
penggantian jenis obat dengan substitusi yang
tercantum dalam obat Fornas untuk obat PRB
2) Peserta dalam kondisi stabil Tidak Layak PRB,
yaitu hasil konfirmasi menyatakan Dokter
Spesialis/ Sub Spesialis tidak menyetujui adanya
penyesuaian jumlah obat atau tidak menyetujui
adanya penggantian jenis obat dengan obat
substitusi
h. PIC PRB melakukan pendaftaran Peserta PRB pada
aplikasi Vclaim dengan melakukan penginputan data
informasi sebagai berikut:
1) Nomor SEP atau Nomor Kartu Peserta;
2) Jenis dan jumlah obat PRB (sesuai dengan hasil
konfirmasi kepada Dokter Spesialis/ Sub
Spesialis jika ada);
3) Nama DPJP
i. PIC PRB menyerahkan obat ke SRB dan resep obat
j. Peserta mengambil obat di IFRS

UNIT TERKAIT
1. Pendaftaran
2. Poliklinik
3. Instalasi Farmasi
4. Casemix
5. Management

Paraf

Konseptor