Samarinda,13 September 2016

Kepada
Yth.Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Di –
Samarinda
Perihal : Permohonan Izin Nikah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ani Noviani

Tempat/Tgl Lahir : Samarinda,6 November 1993
NIPB : 2012.02.01.0883
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Staf Pelaksana
Unit Kerja : Dinas Pendapatan Daerah Kota Samarinda

Mengajukan Permohonan izin untuk melaksanakan perkawinan Ke satu dengan Laki-laki

Bernama :

Nama : Sindu Mahendra

Tempat/Tgl Lahir : Samarinda,11 Maret 1989
Pekerjaan : Honorer
Agama : Islam
Alamat : Komp.Pasundan Permai Blok G-1

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Photo Copy SK Terakhir (PTTB)

2. Photo Copy Surat Keterangan Menikah Dari Kelurahan
3. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (Masing-masing ysb)

Demikian disampaikan ata Bantuan Bapak di ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kepala

Dinas Pendapatan Daerah Hormat Saya

Drs.A.Lujah Irang,M.Si Ani Noviani

NIP.19600909 198701 1 NIPB.2012.02.01.0833