DAFTAR KLAIM KUNJUNGAN RAWAT JALAN PASIEN UGD

UPTD. PUSKESMAS PEUDADA

BULAN: .....................................

N L B
TGL NOMOR KK TGL
O. NO. KISS / JKRA / NAMA PASIEN & A A DIAGNOSA &
NO MA NOMOR NIK LAHIR L P KELUHAN TERAPY KET
SUK R NOMOR HP
ASKES ALAMAT
& UMUR
M R DOKTER
M A U

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17
DAFTAR KLAIM PASIEN RAWAT INAP
PUSKESMAS KECAMATAN PEUDADA
BULAN APRIL 2015

P
 KEBUTUHAN DATA KLAIM UNTUK BPJS

UMUR NOMOR KARTU KELUARGA NOMOR IDENTITAS NOMOR HP PASIEN

NO NAMA PASIEN (THN) L/P ALAMAT BIAYA (Rp)
(KK) KEPENDUDUKAN (NIK) (YANG BISA DIHUBUNGI)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20