PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKA MULIA
Seuneam-Ujung Raja Desa Suka Mulia Kec. Darul Makmur
Email : psukamulia@gmail.com Kode Pos 23662

INFORMED CONDENT PENYAMPAIAN INFORMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
No. KTP/lainnya :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa : setelah mendapatkan penjelasan dan

informasi dari petugas, maka dengan ini sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami
apa yang telah disampaikan oleh petugas kepada saya dan keluarga tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, oleh karena itu saya akan mentaati dan mematuhi segala ketentuan yang
berlaku di Puskesmas Suka Mulia.

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Suka Mulia,...............................
Petugas Yang membuat pernyataan

( Anggela, SKM ) ( )