Jember, 03 Oktober 2018

Yth. Ibu Bupati Jember

di –
Jember

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : Jefri Adhi Kurniawan
2. Tempat, tanggal lahir : Jember, 14 Agustus 1989
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Alamat : Perumahan Tegal Besar Permai II Blok AD-3
6. Formasi yang dilamar : Guru IPA Ahli Pertama
7. Pendidikan terakhir : S-1 Pendidikan Fisika Universitas Jember
8. Nomor Telepon/HP : 089639324885
9. Email : jefrihilmi@gmail.com

Dengan ini saya menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di Pemerintah Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dokumen yang telah saya unggah (scan berkas asli) di laman
https://sscn.bkn.go.id/ sebagai berikut:
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,- ditujukan Kepada Ibu Bupati Jember dan ditandatangani
dengan pena bertinta hitam,
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai Ijazah;
5. Pas foto berwarna tampak depan berlatar belakang merah;
6. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000,- dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam,
7. Scan dokumen pendukung lainnya, dengan rincian :
a. Bukti akreditasi program studi/Jurusan pada saat lulus oleh BAN-PT
b. Surat Penugasan mengajar terbaru dari Ibu Bupati Jember
Demikian surat permohonan ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Jember
Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,