UNIT PELAKSANA SUKABUMI

UNIT LAYANAN PELANGGAN CIBADAK

JL. RAYA KARANG TENGAH NO 427 - SUKABUMI Tlp. (0266) 531260
FORMULIR PEMERIKSAAN APAR
Tanggal Berlaku : Revisi :0
No Dokumen : Halaman : 1 Dari 1

UP3 / ULP : SUKABUMI/ ULP CIBADAK

Lokasi Apar : MUSHOLA
Jenis Apar : Gas
Bulan / Tahun Pemeriksaan : Tahun 2019
Jenis Pemeriksaan : Visual Bulanan

Item Yang Diperiksa Paraf

Tanggal Keterangan
Tabung Selang Dudukan Segel Isi Petugas

Sukabumi, 1 Januari 2019

Mengaetahui Yang Memeriksa
Manager ULP Pejabat Pelaksna K3L ULP

Lucky Ferdiyan Al Fajri

Catatan
1. Isikan tanda hasil pemeriksaan dengan simbol "V" sesuai dengan hasil pemeriksaan
2. Keterangan diisi, bilamana terdapat catatan khusus pada hasil pemeriksaan