SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM.KRD/III/2019

Dasar : Keputusan Bupati Musi Rawas Utara Nomor :

008/KPTS/BKPSDM/2018 Tentang Kenai Pangkat Pegawai Negeri Sipil Dilingkungan
Musi Rawas Utara.
Yang Bertanda Tangan Dibawwah Ini :
Nama :
Nip :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :

Dengan Ini menyatakan sesungguhnya, bahwa :

Nama :
Nip :
Tempat Tanggal Lahir :
Tempat Tugas :
Keputusan Pengangkatan
Pejabat yang mengangkat :
Nomor :
Tanggal Mulai Pengangkatan :
Telah melaksanakan tugas mulai terhitung tanggal 31 Mei 2018 pada UPT
PUSKESMAS KARANG DAPO Kabupaten Musi Rawas Utara.
Demikianlah Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya, Untuk di pergunakanseperlunya.