PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

No. RM :
Nama RUMAH
: SAKIT JIWA DAERAH
Jl. Dr. Purwadi Km.9,5 Kenali Besar Jambi
Tanggal Lahir :Kode Pos 36001 Telp / Fax. (0741) 580254
Jenis Kelamin :

LEMBAR TRIAGE
Tanggal Triage : Jam : WIB Oleh Dokter Triage/Perawat Triage :
Anamnese Keluhan Utama :

LEVEL ATS PSIKIATRI

ATS I - Perilaku kekerasan

SEGERA - Kepemilikan senjata
MENGANCAM - Percobaan bunuh diri di IGD
NYAWA / - Agitasi ekstrim atau gelisah
IMMEDIATE - Halusinasi tidak terkontrol

ATS II - Agitasi ekstrim (gelisah) Secara fisik / verbal agressif

- Bingung / tidak bisa bekerja sama
MENGANCAM - Halusinasi / delusi / paranoid membutuhkan pengekangan
NYAWA / - Mencoba menyakiti diri sendiri / membahayakan orang lain
EMERGENCY

ATS III - Agitasi / gelisah, perilaku intrusive

POTENSI - Bingung
MENGANCAM - Ambivalensi tentang pengobatan
NYAWA / - Pemikiran bunuh diri
URGENT - Adanya gejala psikotik ; Halusinasi/Delusi/Gagasan Paranoid/
Pemikiran kacau
- Adanya gangguan suasana hati : Gejala depresi berat, cemas
Mudah tersinggung

ATS IV - gusar tanpa agresi

SEGERA - Tidak ada agitasi / gelisah
(SEMI URGENT) - Gangguan kesehatan mental yang sudah ada sebelumnya
- Gejala kecemasan atau depresi tanpa keinginan bunuh diri

ATS V - Pasien dengan gejala psikotik kronis

TIDAK - Permintaan obat
SEGERA - Masalah keuangan, sosial, akomodasi, atau hubungan
(NON URGENT)

Perawat (Nurse) TRIAGE : Dokter (Psysician) TRIAGE :

Tanda Tangan Dokter :
HASIL ASSESMENT : ATS I / II / III / IV / V (**) (Signature)
HAND OVER TIM JAGA : RESUSITASI/BEDAH/NON BEDAH/
TINDAKAN JIWA/OBSERVASI JIWA (**)
** Lingkari Kesimpulan
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
No. RM :
Nama
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
: Jl. Dr. Purwadi Km.9,5 Kenali Besar Jambi
Tanggal Lahir : Kode Pos 36001 Telp / Fax. (0741) 580254
Jenis Kelamin :

RM 35

LEMBAR TRIAGE
Tanggal Triage : Jam : WIB Oleh Dokter Triage/Perawat Triage :
Anamnese Keluhan Utama :

NON PSIKIATRI
LEVEL ATS
KESADARAN
JALAN NAFAS (Airway) PERNAFASAN (Breathing) SIRKULASI (Circulastion)
(Disability)

ATS I - Sumbatan jalan - Henti nafas - Henti jantung

SEGERA Nafas (obstruction) (breathing Arrest) (Cardiac Arrest)
MENGANCAM - Frek. Nafas (RR)<8x/mnt - Nadi tidak teraba GCS<9
NYAWA /
IMMEDIATE
- Frek. Nafas (RR)>8x/mnt (Pulsene)
- Sianosis

ATS II - Stridor berat Sesak nafas berat, - Nadi teraba lemah

- Mengeluarkan air - Frek. Nafas 8-12 x/mnt - Frek. Nadi (HR)
MENGANCAM liur Distress nafas - Frek. Nafas 21-29 x/mnt >120 x/mnt GCS 9-12
NYAWA / berat
EMERGENCY
- Lain-lain .............................. - Frek. Nadi (HR)
<60 x/mnt

ATS III Sesak nafas ringan, Gg Hemodinamik

POTENSI - Frek. Nafas 18-24 x/mnt Ringan
MENGANCAM Bebas (patent) - Whezing - Frek. Nadi 101-120
NYAWA / x/mnt GCS 12-15
URGENT - Frek. Nadi 40-60
- Lain-lain ..............................
x/mnt

ATS IV
SEGERA Bebas (patent) Normal Normal GCS 15
(SEMI URGENT)

ATS V
TIDAK Bebas (patent) Normal Normal GCS 15
SEGERA
(NON URGENT)

Skala nyeri : Area nyeri :

Perawat (Nurse) TRIAGE : Dokter (Psysician) TRIAGE :
Tanda Tangan Dokter :
HASIL ASSESMENT : ATS I / II / III / IV / V (**) (Signature)
HAND OVER TIM JAGA : RESUSITASI/BEDAH/NON BEDAH/
TINDAKAN JIWA/OBSERVASI JIWA (**)
** Lingkari Kesimpulan
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
No. RM :
Nama RUMAH
: SAKIT JIWA DAERAH
Jl. Dr. Purwadi Km.9,5 Kenali Besar Jambi
Tanggal Lahir :Kode Pos 36001 Telp / Fax. (0741) 580254
Jenis Kelamin :

PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN

Alergi Komplikasi
 Rehabilitasi narkoba
 Gangguan kardiovaskular
 DM
 HIV
 TB
 Sindroma Geriatri

Riwayat
rawat inap
Dokter &
Tgl Poliklinik Diagnosis Tindakan & Terapi sejak
TTD
kunjungan
terakhir
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
No. RM :
Nama
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
: Jl. Dr. Purwadi Km.9,5 Kenali Besar Jambi
Tanggal Lahir : Kode Pos 36001 Telp / Fax. (0741) 580254
Jenis Kelamin :

RM 35

FORMULIR GAGAL RUJUK

Diagnosa Utama : ……………………………………………………………………………………………..

Diagnosa Sekunder : ……………………………………………………………………………………………..
Anamnesa : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik : KU : TD :
Kesadaran : Nadi :
Pernafasan: Suhu :
Status Lokalis :

Pemeriksaan : Labor :
Penunjang EKG :
Foto rontgen :
Lain-lain :
Terapi : …………………………………………………jam……………………………………….
………………………………………………..jam………………………………………
………………………………………………..jam………………………………………
…………………………………………………jam……………………………………….
…………………………………………………jam……………………………………….
…………………………………………………jam……………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Tindakan : ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
Alasan Dirujuk : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Alasan Gagal Rujuk : ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Jambi, ………………………………………..20….
Yang Menjelaskan Keluarga Pasien/Wali
(Dokter/Perawat)
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
No. RM :
Nama RUMAH
: SAKIT JIWA DAERAH
Jl. Dr. Purwadi Km.9,5 Kenali Besar Jambi
Tanggal Lahir :Kode Pos 36001 Telp / Fax. (0741) 580254
Jenis Kelamin :

(……………………………………) (………………………………………………………………….)